梨状肌综合征与腰椎间盘突出症如何相鉴别?针刀

梨状肌综合征与腰椎间盘突出症的鉴别详见表8，针刀治疗绝对安全，详见下文内容。  

梨状肌起于第2、3、4骶椎前面，分布于小骨盆的内面，经坐骨大孔入臀部，止于股骨大转子后面；坐骨神经由腰神经和骶神经组成。来自腰4～腰5神经和骶1～骶3神经根，是所有神经中粗者。坐骨神经经梨状肌下孔出骨盆到臀部（图55），在臀大肌深面向下行，依次横过闭孔内肌，上下孖肌及股方肌的后方，支配这些肌肉，并沿大收肌后面，半腱肌、半膜肌、股二头肌之间下降，途中发出肌支至大腿的屈肌，坐骨神经在到腘窝以前，分为胫神经和腓总神经，支配小腿及足的全部肌肉以及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉。  

病因病理  

梨状肌综合征是坐骨神经在通过梨状肌出口时受到卡压或慢性损伤引起的一组临床证候群。  

临床表现及诊断  

坐骨神经除发出至髋关节囊后部的关节支与大腿后屈肌群的肌支外，主要以其两大终末支，即胫神经与腓总神经支配膝关节以下的运动功能及部分感觉功能。患者主诉大腿后侧至小腿外侧或足底有放射性疼痛及麻木感，患肢无力，但腰痛常不明显。检查患肢股后肌群，小腿前、后及足部肌力减弱，重者踝、趾关节活动完全丧失，出现足下垂；小腿外侧及足部感觉减退或消失。可发现梨状肌有痉挛呈条索状或腊肠状，梨状肌有压痛，并向下放射，一般腰椎棘突旁无压痛，脊柱前屈时下肢疼痛加重，后伸时疼痛减轻或缓解。直腿抬高试验多为阳性，端坐屈头无腿痛。将足内旋疼痛出现，并向下放射。  

诊断要点：（1）特殊检查①主动试验令患者伸髋、伸膝时做髋关节外旋动作，同时在患者足部予以对抗。患者出现臀中部及坐骨神经疼痛或加重为阳性。②被动试验被动用力内旋、屈曲、内收髋关节，引起疼痛或疼痛加重者为阳性。臀部压痛点加强试验:患者俯卧于检查床上，按压臀区痛点后，嘱患者支撑起上肢，使脊柱过伸，继而嘱患者跪俯床上使脊柱屈曲。比较臀部同一压痛点伸屈两种姿势的疼痛程度，如脊柱过伸时压痛减轻，而脊柱屈曲时压痛加重，称为椎管外疼痛反应。③骶管冲击试验向骶管内推注0.5%普鲁卡因20ml，如患肢放射痛不加重，为椎管外反应。而椎管内病变常常在注药时出现下肢疼痛，有助于与椎间盘突出病相鉴别（见表8）。  

表8梨状肌综合征与腰椎间盘突出症的鉴别表  

  

针刀治疗  

1、治疗原则  

依据人体弓弦力学系统理论及疾病病理构架的网眼理论，梨状肌综合征是由于坐骨神经在梨状肌出口处受到周围软组织的卡压所致，通过针刀准确松解卡压即可。  

2、操作方法  

（1）体位俯卧位。  

（2）体表定位坐骨神经在梨状肌下孔的体表投影，即髂后上棘与尾骨尖连线的中点与股骨大转子连线的中内1/3交点处。  

（3）消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。  

（4）麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药1ml。  

（5）刀具Ⅰ型3号直形针刀。  

（6）针刀操作（图）

图针刀松解梨状肌卡压  

①针刀松解坐骨神经在梨状肌下孔的卡压点。在定位处进针刀，针刀体与皮肤垂直，刀口线与下肢纵轴一致，按四步进针刀规程进针刀，针刀经皮肤、皮下组织、浅筋膜、肌肉，当患者有麻木感时，已到坐骨神经在梨状肌下孔的部位，退针刀50px，针刀体向内或者向外倾斜10°～15°，再进针刀，刀下有坚韧感时，即到坐骨神经在梨状肌下孔的卡压点，以提插刀法向下切割3刀，范围12.5px。  

②术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。  

3、针刀术后手法治疗：针刀术后，进行手法治疗，俯卧位，做直腿抬高3次。  

按：在臀部，梨状肌属于深层肌肉，其表面有皮肤、皮下组织、筋膜、臀大肌等软组织，其不易受到损伤，因此梨状肌综合征在临床上并不多见。只有在梨状肌受到直接损伤如骨盆骨折、髋关节脱位、髋部挤压伤时，才会导致其形成粘连、瘢痕及挛缩而引起相应的临床表现。事实上，临床上所发现的坐骨神经痛通常是由于腰椎间盘突出后卡压神经根而造成的，而基层医生发现坐骨神经痛就认为是梨状肌综合征，然后按照梨状肌综合征进行治疗，疗效当然后好，而且基本上可以取代西医开放性手术。  

针刀治疗梨状肌综合征是绝对安全的，在针刀治疗时应注意一下几点：1、熟练掌握坐骨神经的体表投影。2、严格保持刀口线的方向与坐骨神经的走形方向一致。3、严格按照四步进针刀规程进针刀，对梨状肌与坐骨神经之间的粘连进行松解。严格遵守以上3点注意事项，针刀则很难碰到坐骨神经。即时碰到坐骨神经，病人会马上有窜麻感，我们可以及时调整进针刀的方向，避开坐骨神经，从而达到有效松解梨状肌与坐骨神经之间粘连的同时又避免损伤坐骨神经，以确保针刀手术的有效性及安全性。