脊柱疾病疼痛解析

　　脊柱系统疾病的多见临床体现为疼痛(包括压痛点和传导痛)、脊柱的活动功用障碍和一些有关症象(即脊柱有关疾病的病症)。

 

　　（一）痛苦

 

　　痛苦是大多数疾病共有的体现，是人类共有而个体差异很大的一种不愉快感触。它提供躯体遭到威胁的警报信号，是不行短少的一种生命维护功用。脊柱疾患的多见临床体现也是痛苦。痛觉的变异性很大，不一样的人在不一样时分、不一样的地址，对痛苦的感触都不一样，因此很难给痛觉下一个令人满意的界说。为此，1994年世界痛苦研讨学会(IASP)界说：“痛苦是一种与安排危害或潜在的危害有关的不愉快的片面感触与情感体会”。痛觉是一种令人讨厌的包括性质和程度各不一样的复合感触，并通常与自主神经活动、运动反射、心思和情绪反响交错在一起。它不是简略地与躯体的某一有些的变化有关，也不是由神经系统某个单一的传导束、神经核团和神经递质进行传递。与别的躯体感触大的不一样是痛觉不能或很难发生习惯，而且痛觉包括感触和情感两个成分。“感触成分”具有别的的共性特色：有特别的感触器、感触器的激活需适合的影响、感触器能(或大致)定位病灶和对影响强度进行辨别等；痛觉的“情感成分”与躲避的驱动密切有关，其变异性极大，很易受曩昔经历的影响，是临床的难题。

 

　　1.痛苦的分类:按痛苦的部位、性质、要素和时程，可将其分为两大类：生理性痛和病理性痛，也可称为“急性痛”和“缓慢痛”。

 

　　(1)生理性痛：浅表痛定位清晰，由强影响肌肤致使；深部痛定位含糊，源于肌肉、肌腱、骨膜和关节。内脏痛具有深部痛的特征。浅表痛又分为由外周神经细胞有髓鞘（Ａδ）纤维介导的刺痛和外周神经无髓鞘（C）纤维介导的灼痛。“刺痛”又称“锐痛”、“快痛”或“榜首痛”，定位清晰，只在影响时存在，影响中止后痛苦不见。“灼痛”也称“钝痛”、“慢痛”或“第二痛”，是定位含糊的持续性痛苦，具有炙烤和跳动感，影响中止后痛苦依然存在。和刺痛不一样，重复影响可致使灼痛强度添加，这种时刻总合效果特性和C纤维激活的脊髓背角伤害性神经元的时刻总合特性较为共同。

 

　　(2)病理性痛：按其要素可分为炎性痛和神经病理性痛，它们在躯体和内脏安排均可发生。

 

　　①由伤口、细菌或病毒传染以及外科手术等致使的外周安排危害致使的炎症，体现为部分红、肿、灼热感和功用障碍。由此发生对伤害性影响活络性增强和反响阈值下降的“痛觉过敏（hyperalgesia）”和非痛影响（如触）致使的“触诱发痛(allodynia)”。此外，在危害区域有“自发痛”。这种类型的痛觉过敏可谓之“炎症性痛觉过敏”，包括危害区的原发痛和危害区周围的继发痛。

 

　　②另一类痛觉过敏谓之“神经病理性痛觉过敏”，由伤口、传染或代谢病危害神经致使，也伴有自发痛。实验性神经危害，如缓慢压榨坐骨神经或神经根所发生的自发痛、灼热痛觉过敏和触诱发痛，这些与临床的某些神经病理痛类似。炎症性痛和神经危害性痛的临床体现较为类似，但它们的发生机理有底子的差异。

 

　　2.压痛点与激痛点

 

　　(1)压痛点：压痛点是原发病灶在承受物理或化学要素影响后发生的痛苦信号，即当病灶遭到外力压榨时，使本来的影响量添加而发生更为显着的定位痛苦感知。它常与较表浅的筋膜炎或深部的危害部位相符合。压痛较会集、固定和显着。在椎周软安排受危害时的特定部位，不管头颈背肩部还是腰骶臀髋部，必有高度活络的压痛点的存在。在其上滑动按压时会当即引出局限性剧烈的压痛，与部分的主诉痛相符合。现在现已知晓，特定部位的压痛点在人体某个痛苦部位的呈现，常不是孤立的一个压痛点，而是由不少具有规则的一群压痛点。它们由点成“线”、由线成“面”、由面成“体”，在人体某个痛苦部位构成一个立体致痛区域，即所谓软安排危害性病变区(简称软安排病变区域或痛苦病变区)。例如：肩胛骨反面软安排危害时，其间的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处等压痛点群构成一肩胛骨反面软安排病变区。又如：腰骶部软安排危害时，其间的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处等压痛点群构成一腰骶部软安排病变区。这些压痛点的解剖特色是在软安排(特别是骨骼肌、筋腱)骨骼附着处；病理特色是存在无菌性炎症病变。这些压痛点有别于中医的“穴道”，也有别于西医的“激痛点”或“激痛区”；主要是后两者的病变部位在神经肌肉的运动点上，而不是肌肉筋膜等起点或止点的骨骼附着处。

 

　　临床实践通知大家，人体痛苦部位呈现的压痛点应有原发与继发之区别。由软安排病变区的原发性痛点宣布出来的痛苦会涉及病变区周围的正常软安排，构成一痛苦反响区，呈现与主诉痛平起平坐的前期反响痛。例如肩胛骨反面软安排危害时，其间的冈下肌、大圆肌和小圆肌附着处的原发性痛苦会涉及病变区周围的正常软安排，构成一颈背肩部痛苦反响区。又如：腰骶部软安排危害时，其间的腰3~骶4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、中嵴、椎板、反面、后关节、横突尖以及髂后上棘内上缘等附着处的原发性痛苦，会涉及软安排病变区周围的正常软安排，构成一包括上腰部、肛门会阴区和臀部的痛苦反响区。上述两个痛苦反响区中的反响痛虽则显着，但其下劳累的软安排尚未继发无菌性炎症病变，则部分只会呈现反响性压痛点；晚期上述软安排继发了无菌性炎症病变，则部分就构成继发性压痛点。两者的医治原理均应该在这两个不一样部位的软安排病变区中正确选准对于特定的原发性压痛点进行医治；前期病例，不光可使痛苦病变区的原发性痛苦彻底免除，而且还可使痛苦反响区的反响痛和反响性压痛点就不治而自愈。假如大家在医治上不区别原发性还是继发性压痛点，过错地把痛苦反响区作为主治方针而忽略了软安排病变区，这么的舍本求末的治式，必然遭受医治的失败。

 

　　(2)激痛点：激痛点是指来自肌筋膜痛的活络压痛点，可诱发整块肌肉痛，并可分散到周围或远端部位致使激惹感应痛。其临床特色是：①激痛点可为钝痛或锐痛，俄然痛者多为外伤致使，渐渐发作者多为劳损致使。内脏疾病、病毒传染、精神伤口等也可诱发；②每块肌肉都有不一样方式的感应痛点，用指压或针影响痛点都可致使。激痛点越活络，感应痛越重，持续时刻越长；③激痛点可诱发植物神经体现，如血管缩短、部分肿胀、流涎、流泪、头晕、耳鸣等；④激痛点也可使肌肉严重发硬，但肌养分不受影响，因而无肌萎缩，此点与根性神经痛不一样，后者尽管也有压痛，但多有肌萎缩。

 

　　3.传导痛

 

　　从人体脊柱某一原发性痛苦病灶宣布的向躯干另一部位或四肢某处循行的痛苦，临床上各有不一样的命名。早呈现的是“放射痛和反射痛”，今后是“牵涉痛”，终是“根性、丛性和干性痛”三大类。

 

　　(1)“放射痛和反射痛”的传统概念在腰腿痛中指的是“腰骶神经根于椎管内或外部遭受炎症的影响致使典型的坐骨神经痛，可以涉及到下肢麻痹及神经功用劳累，多见于小腿与足部”，称为“放射性坐骨神经痛”；“因脊神经后支或硬脑膜返支散布区域的安排遭受炎症影响传入中枢构成不典型坐骨神经痛，仅局限于大腿外侧而无小腿麻痹及神经功用劳累的体征”，称为“反射性坐骨神经痛”。在颈臂痛方面与上述腰腿痛一样，也分为“放射性臂神经痛”和“反射性臂神经痛”。从这两种痛苦命名中所知，古人早就清晰了椎管表里两种不一样部位痛苦的发病要素均属炎症，也即是与“缓慢腱鞘炎”、“肱骨表里上髁炎”等彻底一样的非特异性无菌性炎症。

 

　　(2)“牵涉痛”，主要是指“内脏某一脏器有病变时，常在特定体表发生痛苦，此称为牵涉痛。如心肌缺血时有心前区、左肩及上臂内侧痛；胆囊病变呈现右肩及肩胛区痛苦。”今后引用于颈肩腰臀痛方面又指出“颈肩腰痛也存有牵涉痛，如颈５～６椎病变时，除根性痛外，也有颈根肩上及肩胛间区痛；腰４～５、骶、椎关节突病变时，除在部分有深压痛、压痛外，还有大腿后侧牵涉痛”。

 

　　(3)“根性痛、丛性痛和干性痛”是依照发病的神经解剖部位区分。

 

　　1)“根性痛”指的是“根性坐骨神经痛”或“根性臂神经痛”。从它们的发病部位(局限于椎管内)、发病要素(神经根受机械性压榨致痛)和临床体现(典型的“坐骨神经痛”或典型臂神经痛”)来看，两者全属传统的“放射性坐骨神经痛”或“放射性臂神经痛”。所以“根性痛”与“放射痛”一样，仅仅命名上不一样而已。

 

　　2)“丛性痛”指的是“丛性坐骨神经痛”或“丛性臂神经痛”。从《神经痛》一书中可知，前者的发病部位在骶神经丛；发病要素属椎管外软安排危害致痛，但在该书罗列的多种病因中仅“髂腰肌和梨状肌危害或炎症”一种；而临床体现是以骶部痛为主的“典型坐骨神经痛”。后者的发病部位在臂神经丛；发病要素属椎管外软安排危害致痛者在该书罗列的多种病因中也仅“臂丛周围安排的炎症分散”一种，而临床体现是以锁骨上下窝痛为主的“典型臂神经痛”。

 

　　3)“干性痛”指的是“干性坐骨神经痛”或“干性臂神经痛”。干性坐骨神经痛的发病部位在坐骨神经干；发病要素“常为其周围安排危害或炎症，其间梨状肌危害多为使之劳累的要素”，实际上这也是椎管外软安排危害惹起“坐骨神经干继发的反响性炎症”的病种；病床体现是以臀痛为主的“典型坐骨神经痛”。干性臂神经痛的发病部位尽管也在椎管外软安排危害的部位，但该书强调在腕掌侧横韧带下的腕管内；发病要素是正中神经在腕管内受压；临床体现主要是“第2、3、4指麻痹、刺痛等反常及鱼际肌群萎缩”(也即是“腕管综合征”)。“放射痛或反射痛”、“牵涉痛”和“根性、丛性或干性痛”它们不具有辨别椎管表里软安排危害的确诊意义，仅作为痛苦循行方向和痛苦部位的描绘；对真实辨别椎周软安排危害确诊的可靠手法，只要联系其它的脊柱功用活动查看，以及压痛点强影响推拿查看等，这么才有较高的正确性，可显着进步确诊质量。

 

　　另外，软安排病变区的原发性痛点引出的原发性痛苦可在躯干对侧或沿肢体某侧远离原发性压痛点的一个或几个部位构成了痛苦传导区。例如：肩胛骨反面软安排危害时，其间的冈下肌、大圆肌和小圆肌骨骼附着处的原发性痛苦可传导至前乳房或传导至肩关节前、外、后三个方向，分别构成一肋软骨部痛苦传导区或喙突部联系肱骨近端外、前、后方的痛苦传导区，多见的是沿上肢的背侧直达手指，常在肱骨三角肌附着着周围或肱骨外上髁部构成一痛苦传导区。又如：腰骶部软安排危害时，其间腰3~骶4部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处的原发性痛苦可向前传导至下腹部构成一痛苦传导区；多见的是沿臀部、大腿外后侧、小腿外侧直至足趾，常在下肢外侧、腓骨小头部或小腿外侧构成一痛苦传导区。与痛苦反响区的状况一样，前期其下劳累的软安排骨骼附着处还未继发无菌性炎症病变，则部分只会呈现传导性压痛点；晚期上述软安排继发了无菌性炎症病变，则部分就会构成继发性压痛点。