摘要：椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性，压迫神经，而出现的以腰腿放射性疼痛、下肢等部位感觉障碍为主要表现的病变[1]。对患者的工作及生活产生了巨大的影响。目前临床上治疗的方法多种多样,但疗效都很难确定，且存在一定的复发率。临床证实针刀治疗疗效确切[2-3]。同时骶管封闭疗法通过将药物经骶管裂孔注入硬膜外腔, 药物直接作用于病变局部。随着可视化技术的发展，在超声技术的引导下，提高了骶管封闭的成功率，同时还具有创伤小,不良反应发生率低， 入门易等优点[[4-5]。
关键词 腰椎间盘突出症；针刀；超声引导
腰椎间盘突出症（LDH）俗称“腰突症”，是临床上腰腿痛的常见病，病程迁延，多由于突出的椎间盘或撕裂的纤维环压迫神经根或硬脊膜囊引起物理性刺激， 进而出现局部的无菌性炎症、水肿[6]，在炎症的基础上神经根受压诱发疼痛加重, 使其缺血、从而引起创伤性、化学性和自身免疫性炎症反应,导致临床上一系列症状[7]。因此消除无菌性炎症是治疗的关键，应用骶管封闭治疗腰椎间盘突出症的作用机理:第一,局麻药、激素或神经营养药等药物经骶裂孔注入骶管内,浸润腰、骶神经根,并渗到椎间孔,,可直接作用于病变部位,促进局部炎症介质的吸收,抑制 局部无菌性炎症,消除局部炎症,解除病变部位的肌挛缩及血管收缩,促进局部血 液循环,从而达到阻断疼痛刺激传导的作用,第二,骶管内注入的大量药液产生液 压,形成液体剥离效应,松解粘连[8],减轻神经根充血、水肿,缓解疼痛的目的[9]。
1. 传统骶管封闭的弊端
骶管阻滞在取得较好治疗效果,由此临床应用日益广泛,适应证也有扩大的趋势,也有不少问题亟待解决,其治疗效果的好坏主要取决于穿刺针是否到达硬膜外腔,药物是否能被注射至或扩散至病变神经根周围。但由于体表解剖标志较小,不易准确定位,同时临床上外伤、畸形及肥胖、骶管基础解剖结构的缺乏,麻醉师操作不熟练和经验不足等原因导致的在触诊时，不能清晰地触摸到两骶骨角,同时在
确定穿刺成功的指征上存在较大的主观差异,导致骶管麻醉成功率不高,尤其对于初学者。但由于骶裂孔存在较大的变异[10],同时大部分操作仅以观察患者的疼痛及感觉反应评价麻醉是否成功，而并无评价麻醉剂进入位置及骶管内播散方式的直观方法[11]。如何能安全、有效、经济、实用地进行骶管注射已成为现在骶管阻滞治疗腰椎间盘突出症所致诸症的主要问题。
2. 超声引导下骶管封闭的优势
超声是一种可视化的影像学技术，能辨别骨性标志、血管、神经及肌肉等。不同于传统盲法主要依靠施术者的临床经验，在超声下能清晰看到骶管腔、穿刺针、韧带、两骶骨角及药液的扩散，可提高操作的准确性和安全性[12]。有研究［13］ 显示，超声监测在骶管麻醉中麻醉针的位置正确的敏感度、特异度均高于盲法， 有临床应用的可行性与实用性。黄贻勇[14]等在临床中通过对超声引导下及盲法行骶管封闭对比，发现引导下组在穿刺部位出血、穿刺部位血肿及局麻药中毒方面明显优于传统盲法组。孙希芝[15]等发现用超声可以实时观察到注射局麻药或生理盐水到骶管腔或者硬膜外腔产生的液体流动和硬膜外腔扩张，为判断麻醉剂进入位置及骶管内播散方式提供了直观方法。超声引导下行骶管封闭术，避免反复试穿造成组织损伤，降低并发症风险。这项技术同时还具有操作简单、无创性、无放射污染等优点，适用于临床麻醉和教学工作。
3. 针刀治疗
3.1 针刀治疗 LDH 的优势
针刀疗法是近年发展起来的一种新型临床治疗方法,对LDH 有较满意的临床疗效[16-18],从中医针刀医学角度分析, 采用针刀将突出椎体相关区带内受损软组织予以松解, 对脊柱相关节段错位的椎后关节予以整复, 由此促使脊柱病理性改变得到缓解, 其生物力学平衡得以恢复, 同时体液力学平衡和神经传导功能随之复常[19]。小针刀治疗是将针刺治疗的针和手术治疗的刀有机地结合在一起的治疗方法。一方面能达到通经疏络,通畅气血的针刺作用,还能直接作用于病变部位,使局部组织粘连、神经根的微循环障碍等问题得到解决。另一方面利用针刀既是针，又是刀的特点，可深达一般手法无法到达的深部组织粘连、软组织结疤部位，又可通过末端的刀刃，解除其粘连，切开结疤，缓解神经
根卡压，使损伤后的软组织恢复到原来的动态平衡，从而改善腰痛、腿痛、麻木等症状，两者结合起来可以明显消除腰椎间盘突出症异常增高的压力,改善受损腰椎的血液循环供应,松解下肢的痛点,缓解病变对神经的压迫等优点[20]， 使损伤后的软组织恢复到原来的动态平衡，从而改善腰痛、腿痛、麻木等症状。叶肖琳[21]等通过循证医学分析，得出小针刀对腰椎间盘突出症治疗疗效优于推拿、牵引、针刺等传统疗法的结论。王全贵[22]等通过临床研究，认为针刀治疗 LDH 疗效肯定,与手术治疗疗效相当。同时针刀疗法较传统手术治疗具有操作简便、创伤小、病人痛苦小、不需住院、费用低廉等优点。刘毅[23]等通过研究得出小针刀疗法用于 LDH 治疗效果满意, ,较单纯穴位注射疗法效果更佳的结果。
3.2 超声引导下针刀治疗的优势
针刀在 LDH 治疗上的见效快、创伤小、费用低等优点又使得其受到医学界的关注。但在实际操作上仍存在一些弊端。针刀疗法不同于传统手术疗法，在实际操作中主要依靠施术者对人体解剖的了解，存在盲目性，无法控制针刀手术的危险性，医疗事故偶有发生。目前临床上已开展利用彩色多普勒实现可视化下行针刀治疗，可明确行针位置及深度，可在一定程度上规避风险，避免如因解剖异常而导致的医疗事故等。丁宇[24]等在超声引导下行针刀治疗，得出结论，超声引导下针刀治疗提高了针刀操作的目的性、有效性和安全性，值得在临床上推广。李庆华等[25]通过观察超声引导下行针刀松解术,发现利用高频超声清晰显示椎间孔及其内神经根的形态特征,通过彩色血流能够清晰辨认椎间孔周围重要的血管,超声实时引导针刀穿刺有效避开了重要的血管和神经,与盲探穿刺相比,利用超声引导为治疗提供的可视化技术支持,不但提高了操作的安全性, 大程度地避免穿刺并发症的发生,且对靶点部位的治疗与注药更精准。与 X 线或CT 引导下的穿刺相比,超声引导可实时监测穿刺过程,同时避免放射线暴露对患者和医务人员的伤害。
4. 针刀结合骶管封闭治疗
邵炯[26]通过中西互参，拟定针刀结合骶管封闭疗法治疗 LDH，发现一则能迅速有效松解局部紧张、挛缩、粘连、退变之组织,恢复其椎体外部力学结构平衡, 错位的小关节得以复位，二则可达“松则通,通则不痛”的目的。同时骶管注射疗
法借其药性抗炎、消肿、止痛、营养神经,并借水之湿润及适度冲击压力将突出物与周围组织的粘连松开。此法既解疼痛之急,又为突出物回纳营造一个椎管内部环境。刘件生[27]等通过临床研究发现针刀配合骶管注射治疗腰椎间盘突出症, 不仅能松解腰椎旁病变肌肉组织, 恢复腰椎动态、生物力学平衡, 从而改善解剖位置上的机械压迫, 还能消除椎管内无菌性炎症, 改善循环, 营养神经, 互为补充, 达到内外兼治。该疗法具有简便易行、安全可靠及副作用少等优点, 较单纯针刀疗法疗效更好。吴建民[28]等认为二者配合, 使粘连损伤的软组织剥离、疏通, 使血液循环改善, 无菌性炎性反应消除;使腰椎的动态平衡恢复, 使突出物回纳, 对神经根的压迫解除, 疼痛也随之消失, 从而获得了良好的临床疗效。
5. 小结
与传统针刀盲探依赖于施术者的经验不同，超声提供了一个可视化的角度， 规避了相关风险，提高了临床疗效，现代针刀结合西医镇痛技术,于全程明视条件下直达病所,进行针刀松解,安全、有效、可重复性高,同时具有简便廉验的优点， 值得临床推广运用。
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本文作者：林斐翎 1 林华阳 2
（1.福建中医药大学第一临床医学院在读研究生,福建 福州,350004；
2.福建中医药大学附属人民医院针刀工作室,福建 福州,350004）
