针刀是“针”与“刀”的结合，属于闭合性手术，其特点是在非可视条件下， 对病变部位进行切割、剥离、疏通，因此要求施术者具有很深的解剖学知识和精湛的技术。针刀治疗如何做到安全有效，减少不良反应和并发症，这是临床必须要思考的问题。有些医生利用在 X 线[1]或 CT[2]引导下进行针刀穿刺，提高了穿刺成功率及安全性，但是医务人员就不可避免地暴露于射线之中。近年来，超声影像的不断发展，超声分辨率越来越高，其显像已开始逐渐应用于骨骼、肌肉及神经等方面，因其具有快速、无损、无辐射，费用低等优点，为疾病的治疗提供了相当重要的作用[3]。

1. 肌骨超声成像及优势

肌骨超声(musculoskeletal ultrasound，MSUS)是随着高频超声探头分辨率的显著提高而发展起来的一种新技术，具有价格低廉、无创、操作简单迅速、短期内可反复检查、能实时动态监测等优点, 可有效显示肌肉、肌腱、韧带、滑囊及外周神经等结构并判断其损伤情况，能准确显示这些组织的解剖位置、毗邻关系、形态大小、结构纹理、血流分布以及运动状态，并能对发生于这些组织器官的解剖变异、炎症、退行性变、创伤以及肿瘤等病变进行准确评价[4]。
相对于其他影像学手段, MSUS 优势明显。第一，其操作无创无放射线损伤， 探头检查时位置灵活，不被限制，也可在床旁操作，对于针刀操作所需的环境具有适配性。第二，MSUS 具有实时的特性，可得到动态的影像，能够实时观察出某些肌腱、韧带、关节软骨等的病变,同时超声下可以看见神经、血管及肌肉等软组织, 减少针刀操作误伤血管和神经的危险，也可暂停将画面冻结后再做静态分析， 这对于有些疾病的诊断起到了巨大的参考作用，第三，MSUS 可一次对多个关节进行检查，省时高效，还可进行关节间的对比检查，便于发现细微的病变。

2. MSUS 在膝关节中的应用

在临床中，膝关节的 MSUS 检查对于膝部组织常见病理改变有较好的特异性， 可以显示出膝关节肌腱韧带、滑膜、软骨等的初期破坏[5]。李建红等在临床中针对
162 例 KOA 患膝MSUS 影像图与 X-ray 平片做系统回顾性分析，结果:MSUS 检查更为方便、及时，能清晰地反映出膝关节周围软组织炎性改变及关节软骨破坏情况， 在临床诊疗膝关节一般病变方而有很强的实用性[6]。
首先，MSUS 在观测膝关节半月板损伤方面具有重要的诊断价值。牛克松等[7] 通过统计学分析结果表明：MSUS 检查鉴别正常半月板与盘状半月板，准确率为
88.9%；MSUS 检查确诊半月板病变准确率、敏感率、特异性均可达到 90.0%以上。有研究者用 MSUS 观察膝关节不同部位软骨的厚度、均匀度及其他特异性表现， 并与正常膝关节软骨形态做对比分析，后证明 MSUS 检查可以较客观地评价软骨

 
作者单位：福建中医药大学
作者简介：陈明芳（1993-），女，研究生。研究方向：中西医结合（麻醉及疼痛治疗）。E-mail：1069258284@qq.com通讯作者：林华阳（1969-），男，主任医师，研究生导师。研究方向：麻醉及疼痛治疗）。
E-mail：814685690@qq.com

形态的病理改变并将检查作为判断程度的一种标准[8-9]。
其次，超声是检查关节积液的佳方法，可发现少约 1ml 的积液[10]。超声对关节积液检测有很好的敏感性和特异性[11]，在诊断关节积液方面具有重要的意义，并在临床中已经得到广泛的认可[12]。王氡等研究在膝关节腔积液及周围滑膜囊积液的诊断中检查的声像图表现及准确率，认为肌骨超声技术值得临床在诊治膝关节病变中广泛应用[13]。
再次，MSUS 具有很好的对韧带损伤的诊断方式。黄冬梅等[14]通过高频超声技术观察侧副韧带的正常形态及损伤程度，并提出了相应的诊断标准。前交叉是膝关节中较易受伤的韧带。超声诊断急性前交叉韧带断裂的指征分为直接征象和间接征象，两者分别成现出不同的成像特点[15]。Fuchs 等[16]报道，在前交叉韧带股骨附着处探及低回声区，其走行呈“S”形以及后交叉韧带增厚这 3 个征象均可提示前交叉韧带断裂。
后，在滑膜方面，Walther 将滑膜增生程度按厚度划分为四级：未见滑膜组织较正常增厚或增厚程度小于 2mm 为Ⅰ级；滑膜组织轻度增厚，厚度 3-5mm 为
Ⅱ级；滑膜组织明显增厚，厚度 6-9mm 为Ⅲ级；滑膜组织明显增厚，厚度大于 9mm 为Ⅳ级[17]。周元媛等[18]在临床上对 34 例类风湿关节炎患者与患者的膝关节给予
MSUS 检查，发现在关节滑膜方面具有很明显的改变。

3. MSUS 在针刀治疗膝骨性关节炎中的应用

王庆甫教授及其团队[19-20]对小针刀治疗 KOA 进行了大量临床观察，认为小针刀疗法可以缓解膝部疼痛、肿胀,改善功能。就针刀本身特性方面有研究证实针刀松解术在治疗KOA 方面具有外科松解手术和传统针刺的双重功效,可以松解瘢痕黏连，恢复生物力学平衡，活血舒经通络，改善机体代谢，增强病灶血运供养，进而可以有效缓解患膝的疼痛、肿胀和活动障碍等症状。李建英等[21]采用肌骨超声技术观察针刀治疗膝骨关节炎前后关节积液、滑膜厚度及膝关节周径变化情况， 并与 VAS 评分所得的结果进行相互印证。彭春妙等［22］应用肌骨超声对采取针刀治疗的膝骨关节炎患者的软组织变化进行观察，发现治疗后患者膝关节周径、关节液面积以及滑膜厚度均显著优于治疗前，他认为肌骨超声能良好地对膝关节骨质病变软组织变化的程度和范围等指征进行评价, 并且检查结果与患者的治疗效果一致, 具有相当高的可信度。阮宜骏等［23］应用肌骨超声观察顽固性膝骨关节炎针刀松解术后软组织影像，其可以明显改善髌上囊积液，增加膝关节屈伸活动度， 疗效确切。

4. 小结

与传统针刀盲探相比，超声提供了一个可视化的角度，应用肌骨超声不仅能通过实时动态影像观察软组织对变化，有利于精准定位，降低针刀操作中的风险， 避免损伤血管神经，而且还能诊断辨别病变组织来进行准确松解以增加临床疗效。但肌骨超声对操作者要求较高，需有一定扎实功底，能明确辨别图层各层结构并进行对比。超声与针刀治疗相结合大大提高了临床疗效，有效避免了操作风险， 且简单、快捷、费用低廉，值得在临床中推广应用。
参考文献：
[1] 卢笛,徐卫星,丁伟国,等.C 形臂 X 线引导下针刀切断脊神经后内侧支治疗腰椎关节突骨关节炎的病例对照研究[J].中国骨伤,2013,26（3）:214-217.
[2] 肖新华,阮宜骏,叶仁群,等.CT 引导下针刀神经根松解联合神经根阻滞治疗腰椎间盘

突出症[J].临床放射学杂志,2012,31（6）:876-878.
[3] 吴汉卿.中医微创入路解剖彩色图谱[M].人民军医出版社,2010:85.
[4] 李亚梅,贾功伟,虞乐华,等.肌骨超声评估颈椎钩椎关节增生的效度研究[J].实用医院临床杂志,2014,11(5):30-32.
[5] MKPB,SKetal.The effect of additional therapeutic ultrasoundin patients with primary hip osteoarthritis:a randomized place bo-con-trolledstudy[J].Clinical Rheumatology,2010:1387-1394.
[6] 李建红.高频超声在膝关节病变诊断中的的临床应用价值[J].中国社区医师,2007,9(1722):143.
[7] 牛克松,肖蛮,潘瑞喆.半月板损伤超声涂断价值的探讨[J].中华超声影像学杂志,2005,14(5):373-376.
[8] Aisen AM, McCune W3, MacGuire A,et al.8onographic evalu-tion of th c,cartilage of theknee. Radiology, 1984, 153:781.
[9] 李玲玲,35 例膝骨关节炎患者软骨厚度的超声检查[J].中外医疗,2009,NO,29:1-3. [10]Melville D M, Jacobson J A, Fessell D P. Ultrasound of the thumb ulnar collateral ligament: technique and pathology[J]. AJR Am J Roentgenol, 2014, 202(2): 168.
[11] Strunk J,Muller-Ladner U.Doppler ultrasonography for assessing rheumatoid arthritis[J].Intern J Clin Rheumat,2011,(6):47-55.
[12] 耿洁恩,张普光,陈英俊.膝关节腔积液 B 超检查部位的探讨[J].中国超声医学杂志,1993,9(5):377-378.
[13] 王氡,超声诊断膝关节脸及周围滑膜囊积液的应用价值[J].实用医技杂志,2007,1114(32):4420.
[14] 黄冬梅,张波,任杰,等.高频超声在膝关节侧副韧带急性损伤中的应用价值[J].中华关节外科杂志(电子版),2008,2(6):684-687.
[15] Skovgaard Larsen LP,Rasmussen OS.Diagnosis of acute of the anterior cruci ate ligament of the knee by sonography[J].Eur J Ultrasound,2000,12(2):163-167.
 
[16] Fuchs S,Chylarecki C.Sonographie evaluation of ACL rupture signscompared to arthroscopic finding in acutely injured knees [J].Ultrasound Med Biol,2002,28(2):149-154.
[17] Myers SL,Brandt KD,Ehlich JW,et al-Synovial inflammation in patients with earlyosteoarthritis of the knee [J].JRheumatol,I 990,I7:1662.
[18] 周元媛,张瑞芳,等.高频超声诊断膝关节炎[J].中国医学影像技术,2011,27 (1):151
－153.
[19] 王庆甫,祁印泽,李俊海,等.小针刀疗法对骨性关节炎局部疼痛、肿胀的的影响[J]. 中医正骨,2008,20(1):21-22.
[20] 王庆甫,祁印泽,李俊海,等.小针刀疗法改善膝骨性关节炎患者膝关节功能的临床观察[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2008,15 (4):14-16.
[21] 李建英.探讨肌骨超声观察针刀治疗膝骨关节炎软组织变化[J].湖北中医杂志.2015,37(8)：51-52
[22] 彭春妙,赖敏永,曾维睦,叶雄健.针刀治疗膝骨关节炎软组织变化的肌骨超声观察[J].