针刀培训：针刀治疗类风湿性关节炎

临床表现
初发时病情发展缓慢，患者先有几周到几个月的疲倦乏力、体重减轻、 胃纳不佳、低热、手足麻木与刺痛等前驱症状。随后发生某一关节疼痛、僵 硬，以后关节肿大日渐显著，周围皮肤温热、潮红，自动或被动运动都引起 疼痛。开始时可能1个或少数几个关节受累，且往往是游走性，以后可发展 为对称性多关节炎。
关节的受累常从四肢远端的小关节开始，以后再累及其他关节。主要累 及有滑膜的关节、可活动的周围小关节和大关节（图3-1)。近侧的指间关 节的发病几率高，呈梭状肿大，其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和 髋关节等。95%的患者晨间可有关节僵硬、肌肉酸痛，表现为病变关节在静 止不动后出现较长时间的僵硬，维持半小时至数小时，适度活动后僵硬现象 可减轻。晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。
关节疼痛与压痛往往是早的症状。手、腕、足、踝、膝、肩、肘、 髋、颈椎、寰枢、寰枕关节均可受累。低髂关节、耻骨联合可有侵蚀，但常 无症状。胸椎、腰椎、骶椎常不受累。疼痛多呈对称性、持续性，且疼痛的 严重程度不稳定。
多发生关节肿胀，原因是关节积液和周围软组织炎，滑膜肥厚。常见部 位是腕、近指、掌指、膝关节等，多呈对称性分布。
由于关节肿痛和运动的限制，关节附近肌肉的僵硬和萎缩也日益显著。 以后即使急性炎症消失，由于关节内已有纤维组织增生，关节周围组织也变 得僵硬。病变关节后变得僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈 位。手指常在掌指关节处向外侧成半脱位，形成特征性的尺侧偏向畸形。近 侧指间关节呈梭状肿大，小指指间关节屈曲畸形。10% ~30%患者在关节的 隆凸部位出现皮下类风湿结节。
晚期患者多见关节畸形，这是由于滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的

骨质，形成关节纤维化或骨性强直。肌腱、韧带受损，肌肉萎缩使关节不能保持在正常位置，造成关节 脱位，这样关节功能可完全丧失。
关节病变只能致残，罕有致死，但关许外表现则冇致死的可能。关节外病变的病理基础是血管炎。
类风湿血管炎此症状常在恶性类风湿性关节炎（约占类风湿性关节炎的1%)中表现，病情 严重，病程长。病理表现为坏死性血管炎，主要累及动脉并伴血栓形成，可出现严重的内脏损伤。血清 中常有高滴度的类风湿因子，冷球蛋白wm-:，补体水平降低，免疫复合物水平增高。临床上吋出现心包 炎、心内膜炎、心肌炎、冠状动脉炎或急性主动脉瓣关闭不全。侵犯肝脾可出现Felty综合征，侵犯胃肠 道出现肠系膜动脉栓塞，侵犯神经系统表现为多发性神经炎，侵犯眼部可出现巩膜炎和角膜炎。可引起 坏死性肾小球肾炎、急性肾功能衰竭，还可出现指尖或甲周出血点，严重的雷诺现象，指端坏死、血栓 等。恶性类风湿性关节炎病情严重，可威胁患者生命，一旦出现上述症状，应在抗生素控制感染的基础 h,选择中药及其他药物治疗。
类风湿结节为含有免疫复合物的类风湿性因子聚积所致。在类风湿件关许炎起病时少见，多 见于晚期和有严重全身症状者，类风湿因子常呈阳性。类风湿结节的存在提示病情处于活动期。临床t 将其分为深部结节和浅表结节两种。
浅表结节好发部位在关节隆凸部及经常受压处，如前臂伸侧、肘部、腕部、关节鹰嘴突、骶部、踝 部、跟腱等处，偶见于脊柱、头皮、足跟等部位。一至数个，直径数毫米至数旭米，质硬、无疼痛，对 称性分布，黏附于骨膜上，增大后稍活动。可长期存在，少数软化后消失。深部结节发生于内脏，好发 于胸膜和心包膜的表面及肺和心脏的实质纟U织。除丨卜:影响脏器功能，否则不引起疝状。
几乎所有的类风湿性关节炎病人都累及手和腕关妆（图3-2)，也有手及腕关V/单独或先发病。典 型的早期特征是近端指间关节因肿胀产生的梭形外观，常伴有掌指关节对称性肿胀，远端指间关节很少 受累。软组织松弛无力可产生手指的尺侧偏斜，常伴有近端指骨掌侧半脱位；掌指关节的尺侧偏斜常合 并桡掌关节的桡侧偏斜，导致手呈“之”字变形。晚期患者，可出现“鹅颈”畸形及“钮花”畸形。这 些改变将导致手部力S丧失。腕部受累在中国人类风湿性关节炎中尤其常见，无痛性的尺骨茎突区肿胀 是其早期征象之一。掌侧的滑膜增厚和腱销炎可压迫腕横韧带下的正中祌经，引起“腕管综合征”，出现 拇指、食指、中指掌侧面，无名指桡侧皮肤感觉异常与迟钝，也可伴有大鱼际肌的萎缩。在晚期，由f 纤维性强直或骨性强直，腕部变得不能活动，桡尺远端关节受累常使旋前和旋后运动严重障碍。尺骨头 综合征（包括疼痛、运动受限、尺骨末端背侧突出等症状）在类风湿性关节炎可见到。手和腕关节的病 变可出现以下畸形：琴键征（下桡尺关节向背侧脱位，突出的尺骨茎突受压后可回缩，放松后可向上冋 复，伴剧痛，如同弹钢琴键）、尺侧偏移、鹅颈畸形、钮花畸形、望远镜手、槌状指等。
萎缩而迅速影响伸膝功能，后期并发症有屈曲挛缩、外翻、畸形和程度不等的韧带不稳定。膝关节腔内 积液，可使屈膝时腔内压应力增高，此时积液被挤入关节后侧的腓肠肌-半膜肌滑液囔，致使此滑液囊 向胭窝腔扩大而形成胭窝囊肿，又称Baker囊肿。此处可触及有弹性的软组织肿块，患者主诉有膝后疼痛 和发胀，偶尔囊肿生长迅速或分隔破裂，可引起假性血栓静脉炎。关节腔内小量积液时可有“膨出征” (右手掌沿膝内侧向上压迫时，积液流向外侧，内滑膜囊出现凹陷；以左手掌沿膝外侧向下按压时，内侧 凹陷消失并又露出膨胀），但积液多时此征消失。正常膝体温较大腿、小腿为低，即“凉髌征”。体检时 以手触髌骨、大腿及腓肠肌，如温度相等即凉髌征消失，提示炎症存在。膝关节炎时患者为求舒适常取 膝屈曲位，时间久后加以四头肌萎缩，形成挛缩畸形。
前足部的病变特别常见，有80% ~90%的患者累及，在10% ~20%的患者发病的初阶段即有此表 现。足侧部跖趾关节常累及，间歇或持续的疼痛、压痛和软组织肿胀，即使在发病的早期也能常见。 后足跗骨及舟状骨常受累，但多不易被察觉。患者诉疼痛发僵，继发性足肌痉挛时间较久后，常导致外 翻畸形和强直性扁平足。足跟痛在强直性脊柱炎是重要症状，提示附着点炎，在类风湿性关节炎亦可存 在，主要是由于腓肠肌下滑囊炎或足跟外滑囊炎，常与腓肠肌结节并发。前足跖骨头常受侵蚀引起疼痛。 足畸形多发生于跖址关节炎及其内缩肌腱鞘炎后。由于足掌痛患者常以足跟行走，足呈上屈，导致足趾 呈爪样，后跖趾关节脱位。跖骨头侵蚀，足变宽出现外翻畸形。
3.2诊断要点
晨僵持续至少1小时。
有3个或3个以上的关节同时肿胀或有积液。这些关节包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕 关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖址关节。
掌指关节、近端指间关节或腕关节中至少有1个关节肿胀或有积液。
在第2项所列举的关节中，同时出现关节对称性肿胀或积液（双侧近端指间关节和掌指关节受 损而远端指间关节常不受累，是类风湿性关节炎的特征之一。约80%的类风湿性关节炎患者有腕部多间 隙受累，尺骨茎突处肿胀并有触痛，背侧伸肌腱鞘有腱鞘炎，这些都是类风湿性关节炎的早期征象。类 风湿性关节炎患者的足部关节也常受累。跖趾关节常发生炎症，而远端趾间关节很少受累。跖骨头向足 底半脱位时可形成足趾翘起来的畸形）^
皮下类风湿结节。
类风湿因子阳性（滴度>1:32，所用检测方法在正常人群中的阳性率不超过5%,而90%的类 风湿性关节炎患者的类风湿因子滴度为1 : 256，高滴度类风湿因子对类风湿性关节炎来说比较特异）。
手和腕的后前位X线照片显示有骨侵蚀、关节间隙狭窄或有明确的骨质疏松。
第2~5项必须由医师观察认可。第1 ~ 4项必需持续存在6周以上。此标准的敏感性为91 % ~ 94% , 特异性为88% ~89%。
a针刀治疗
4.1治疗原则
依据针刀医学关于人体弓弦力学系统及疾病病理构架的网眼理论，类风湿性关节炎所造成的关节病 变是由于关节内张应力、拉应力、压应力平衡失调，首先引起小关节的变形，然后导致脊肢弓弦力学系 统和脊柱弓弦力学系统的力平衡失调，通过针刀整体松解关节周围软组织的粘连瘢痕，可调节关节内张 应力、拉应力和压应力平衡。由于类风湿性关节炎病变部位的不同，针刀治疗按腕手关节病变、肘关节 病变、肩关节病变、踝足关节病变、膝关节病变分别论述。
二、腕手关节病变的针刀治疗
a第1次针刀松解腕关节前侧浅层软组织的粘连、瘢痕
体位坐位，手放在手术台上，掌心向上。
体表定位先标记尺、桡动脉走行路线，在腕关节掌侧各定位点定位。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。

麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具 I型4号直形针刀
针刀操作（图3-3)
①第1支针刀松解腕横韧带远端尺侧的粘连、瘢痕点在腕远横纹尺动脉内侧0. 5cm处定点。刀口 线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处剌入，刀下有韧性感时，即到 达腕横韧带近端尺侧的粘连、瘢痕点，提插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感，距离0.5cm。
②第2支针刀松解腕横韧带近端尺侧的粘连、瘢痕点在第1支针刀近端2cm处定点。刀口线与前臂 纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，刀下有韧性感时，即到达腕横朝 带近端尺侧的粘连、瘢痕点，提插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感，距离0.5cm。
③第3支针刀松解腕横韧带远端桡侧的粘连、瘢痕点在腕远横纹桡动脉外侧0. 5cm处定点。刀口 线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，刀下有韧性感时，即到 达腕横韧带近端桡侧的粘连、瘢痕点，提插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感，距离0.5cm。
④第4支针刀松解腕横韧带近端烧侧的粘连、瘢痕点在第3支针刀近端2_cm处定点。刀口线与前臂 纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺入，刀下有韧性感时，即到达腕横靭 带近端烧侧的粘连、瘢痕点，提插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感，距离0.5cm。
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。

 图3 - 3腕关节前侧浅层软组织的粘连、瘢痕针刀松解示意图

注意事项在体表定位时，应先标出尺桡动脉的走行路线，以便选定治疗点时避开 M第2次针刀松解腕关节后恻浅层软组织的粘连、瘢痕
体位坐位，手放在手术台上，掌心向下。
体表定位在腕关节背侧各定位点定位。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞 巾，使治疗点正对洞巾中间。
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具 I型4号直形针刀。
针刀操作（图3-4)
①第1支针刀松解腕背侧韧带尺侧远端的粘连、瘢痕点在 相当于掌侧腕远横纹平面的钩骨背面定位。刀口线与前臂纵轴平 行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，
刀下有韧性感时，即到达腕横韧带近端尺侧的粘连、瘢痕点，提 插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感，距离0.5cm。