类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis)
本病是一种以多发性和对称性关节炎为主的慢性全身性自身免疫性疾病。并逐渐发展至关节周围各种软组织和骨骼。
B诊断
临床表现
初发时病情发展缓慢，患者先有几周到几个月的疲倦乏力、体重减轻、胃纳不佳、低热、手足麻木与刺痛等前驱症状。随后发生某一关节疼痛、僵硬，以后关节肿大日渐显著，周围皮肤温热、潮红，自动或被动运动都引起疼痛。开始时可能1个或少数几个关节受累，且往往是游走性，以后可发展为对称性多关节炎。
关节的受累常从四肢远端的小关节开始，以后再累及其他关节。主要累及有滑膜的关节、可活动的周围小关节和大关节（图3-1)。近侧的指间关节的发病几率高，呈梭状肿大，其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节等。95%的患者晨间可有关节僵硬、肌肉酸痛，表现为病变关节在静止不动后出现较长时间的僵硬，维持半小时至数小时，适度活动后僵硬现象可减轻。晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。
关节疼痛与压痛往往是早的症状。手、腕、足、踝、膝、肩、肘、髋、颈椎、寰枢、寰枕关节均可受累。低髂关节、耻骨联合可有侵蚀，但常无症状。胸椎、腰椎、骶椎常不受累。疼痛多呈对称性、持续性，且疼痛的严重程度不稳定。
多发生关节肿胀，原因是关节积液和周围软组织炎，滑膜肥厚。常见部位是腕、近指、掌指、膝关节等，多呈对称性分布。
由于关节肿痛和运动的限制，关节附近肌肉的僵硬和萎缩也日益显著。以后即使急性炎症消失，由于关节内已有纤维组织增生，关节周围组织也变得僵硬。病变关节后变得僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈位。手指常在掌指关节处向外侧成半脱位，形成特征性的尺侧偏向畸形。近侧指间关节呈梭状肿大，小指指间关节屈曲畸形。10%~30%患者在关节的隆凸部位出现皮下类风湿结节。
晚期患者多见关节畸形，这是由于滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的
骨质，形成关节纤维化或骨性强直。肌腱、韧带受损，肌肉萎缩使关节不能保持在正常位置，造成关节脱位，这样关节功能可完全丧失。
关节病变只能致残，罕有致死，但关许外表现则冇致死的可能。关节外病变的病理基础是血管炎。
类风湿血管炎此症状常在恶性类风湿性关节炎（约占类风湿性关节炎的1%)中表现，病情严重，病程长。病理表现为坏死性血管炎，主要累及动脉并伴血栓形成，可出现严重的内脏损伤。血清中常有高滴度的类风湿因子，冷球蛋白wm-:，补体水平降低，免疫复合物水平增高。临床上吋出现心包炎、心内膜炎、心肌炎、冠状动脉炎或急性主动脉瓣关闭不全。侵犯肝脾可出现Felty综合征，侵犯胃肠道出现肠系膜动脉栓塞，侵犯神经系统表现为多发性神经炎，侵犯眼部可出现巩膜炎和角膜炎。可引起坏死性肾小球肾炎、急性肾功能衰竭，还可出现指尖或甲周出血点，严重的雷诺现象，指端坏死、血栓等。恶性类风湿性关节炎病情严重，可威胁患者生命，一旦出现上述症状，应在抗生素控制感染的基础h,选择中药及其他药物治疗。
类风湿结节为含有免疫复合物的类风湿性因子聚积所致。在类风湿件关许炎起病时少见，多见于晚期和有严重全身症状者，类风湿因子常呈阳性。类风湿结节的存在提示病情处于活动期。临床t将其分为深部结节和浅表结节两种。
浅表结节好发部位在关节隆凸部及经常受压处，如前臂伸侧、肘部、腕部、关节鹰嘴突、骶部、踝部、跟腱等处，偶见于脊柱、头皮、足跟等部位。一至数个，直径数毫米至数旭米，质硬、无疼痛，对称性分布，黏附于骨膜上，增大后稍活动。可长期存在，少数软化后消失。深部结节发生于内脏，好发于胸膜和心包膜的表面及肺和心脏的实质纟U织。除丨卜:影响脏器功能，否则不引起疝状。
几乎所有的类风湿性关节炎病人都累及手和腕关妆（图3-2)，也有手及腕关V/单独或先发病。典型的早期特征是近端指间关节因肿胀产生的梭形外观，常伴有掌指关节对称性肿胀，远端指间关节很少受累。软组织松弛无力可产生手指的尺侧偏斜，常伴有近端指骨掌侧半脱位；掌指关节的尺侧偏斜常合并桡掌关节的桡侧偏斜，导致手呈“之”字变形。晚期患者，可出现“鹅颈”畸形及“钮花”畸形。这些改变将导致手部力S丧失。腕部受累在中国人类风湿性关节炎中尤其常见，无痛性的尺骨茎突区肿胀是其早期征象之一。掌侧的滑膜增厚和腱销炎可压迫腕横韧带下的正中祌经，引起“腕管综合征”，出现拇指、食指、中指掌侧面，无名指桡侧皮肤感觉异常与迟钝，也可伴有大鱼际肌的萎缩。在晚期，由f纤维性强直或骨性强直，腕部变得不能活动，桡尺远端关节受累常使旋前和旋后运动严重障碍。尺骨头综合征（包括疼痛、运动受限、尺骨末端背侧突出等症状）在类风湿性关节炎可见到。手和腕关节的病变可出现以下畸形：琴键征（下桡尺关节向背侧脱位，突出的尺骨茎突受压后可回缩，放松后可向上冋复，伴剧痛，如同弹钢琴键）、尺侧偏移、鹅颈畸形、钮花畸形、望远镜手、槌状指等。
萎缩而迅速影响伸膝功能，后期并发症有屈曲挛缩、外翻、畸形和程度不等的韧带不稳定。膝关节腔内积液，可使屈膝时腔内压应力增高，此时积液被挤入关节后侧的腓肠肌-半膜肌滑液囔，致使此滑液囊向胭窝腔扩大而形成胭窝囊肿，又称Baker囊肿。此处可触及有弹性的软组织肿块，患者主诉有膝后疼痛和发胀，偶尔囊肿生长迅速或分隔破裂，可引起假性血栓静脉炎。关节腔内小量积液时可有“膨出征”(右手掌沿膝内侧向上压迫时，积液流向外侧，内滑膜囊出现凹陷；以左手掌沿膝外侧向下按压时，内侧凹陷消失并又露出膨胀），但积液多时此征消失。正常膝体温较大腿、小腿为低，即“凉髌征”。体检时以手触髌骨、大腿及腓肠肌，如温度相等即凉髌征消失，提示炎症存在。膝关节炎时患者为求舒适常取膝屈曲位，时间久后加以四头肌萎缩，形成挛缩畸形。
前足部的病变特别常见，有80%~90%的患者累及，在10%~20%的患者发病的初阶段即有此表现。足侧部跖趾关节常累及，间歇或持续的疼痛、压痛和软组织肿胀，即使在发病的早期也能常见。后足跗骨及舟状骨常受累，但多不易被察觉。患者诉疼痛发僵，继发性足肌痉挛时间较久后，常导致外翻畸形和强直性扁平足。足跟痛在强直性脊柱炎是重要症状，提示附着点炎，在类风湿性关节炎亦可存在，主要是由于腓肠肌下滑囊炎或足跟外滑囊炎，常与腓肠肌结节并发。前足跖骨头常受侵蚀引起疼痛。足畸形多发生于跖址关节炎及其内缩肌腱鞘炎后。由于足掌痛患者常以足跟行走，足呈上屈，导致足趾呈爪样，后跖趾关节脱位。跖骨头侵蚀，足变宽出现外翻畸形。
3.2诊断要点
晨僵持续至少1小时。
有3个或3个以上的关节同时肿胀或有积液。这些关节包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节和跖址关节。
掌指关节、近端指间关节或腕关节中至少有1个关节肿胀或有积液。
在第2项所列举的关节中，同时出现关节对称性肿胀或积液（双侧近端指间关节和掌指关节受损而远端指间关节常不受累，是类风湿性关节炎的特征之一。约80%的类风湿性关节炎患者有腕部多间隙受累，尺骨茎突处肿胀并有触痛，背侧伸肌腱鞘有腱鞘炎，这些都是类风湿性关节炎的早期征象。类风湿性关节炎患者的足部关节也常受累。跖趾关节常发生炎症，而远端趾间关节很少受累。跖骨头向足底半脱位时可形成足趾翘起来的畸形）^
皮下类风湿结节。
类风湿因子阳性（滴度>1:32，所用检测方法在正常人群中的阳性率不超过5%,而90%的类风湿性关节炎患者的类风湿因子滴度为1:256，高滴度类风湿因子对类风湿性关节炎来说比较特异）。
手和腕的后前位X线照片显示有骨侵蚀、关节间隙狭窄或有明确的骨质疏松。
第2~5项必须由医师观察认可。第1~4项必需持续存在6周以上。此标准的敏感性为91%~94%,特异性为88%~89%。
a针刀治疗
4.1治疗原则
依据针刀医学关于人体弓弦力学系统及疾病病理构架的网眼理论，类风湿性关节炎所造成的关节病变是由于关节内张应力、拉应力、压应力平衡失调，首先引起小关节的变形，然后导致脊肢弓弦力学系统和脊柱弓弦力学系统的力平衡失调，通过针刀整体松解关节周围软组织的粘连瘢痕，可调节关节内张应力、拉应力和压应力平衡。由于类风湿性关节炎病变部位的不同，针刀治疗按腕手关节病变、肘关节病变、肩关节病变、踝足关节病变、膝关节病变分别论述。
二、腕手关节病变的针刀治疗
a第1次针刀松解腕关节前侧浅层软组织的粘连、瘢痕
体位坐位，手放在手术台上，掌心向上。
体表定位先标记尺、桡动脉走行路线，在腕关节掌侧各定位点定位。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具I型4号直形针刀
针刀操作（图3-3)
①第1支针刀松解腕横韧带远端尺侧的粘连、瘢痕点在腕远横纹尺动脉内侧0.5cm处定点。刀口线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处剌入，刀下有韧性感时，即到达腕横韧带近端尺侧的粘连、瘢痕点，提插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感，距离0.5cm。
②第2支针刀松解腕横韧带近端尺侧的粘连、瘢痕点在第1支针刀近端2cm处定点。刀口线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，刀下有韧性感时，即到达腕横朝带近端尺侧的粘连、瘢痕点，提插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感，距离0.5cm。
③第3支针刀松解腕横韧带远端桡侧的粘连、瘢痕点在腕远横纹桡动脉外侧0.5cm处定点。刀口线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，刀下有韧性感时，即到达腕横韧带近端桡侧的粘连、瘢痕点，提插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感，距离0.5cm。
④第4支针刀松解腕横韧带近端烧侧的粘连、瘢痕点在第3支针刀近端2cm处定点。刀口线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺入，刀下有韧性感时，即到达腕横靭带近端烧侧的粘连、瘢痕点，提插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感，距离0.5cm。
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。
图3-3腕关节前侧浅层软组织的粘连、瘢痕针刀松解示意图
注意事项在体表定位时，应先标出尺桡动脉的走行路线，以便选定治疗点时避开M第2次针刀松解腕关节后恻浅层软组织的粘连、瘢痕
体位坐位，手放在手术台上，掌心向下。
体表定位在腕关节背侧各定位点定位。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具I型4号直形针刀。
针刀操作（图3-4)
①第1支针刀松解腕背侧韧带尺侧远端的粘连、瘢痕点在相当于掌侧腕远横纹平面的钩骨背面定位。刀口线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，
刀下有韧性感时，即到达腕横韧带近端尺侧的粘连、瘢痕点，提插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感，距离0.5cm。
②第2支针刀松解腕背侧韧带尺侧中部的粘连、瘢痕点在第I支针刀上方0.5cm处定位。刀口线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，刀下有韧性感时，即到达腕背侧韧带的粘连、瘢痕，进针刀1mm，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。
③第3支针刀松解腕背侧韧带桡侧远端的粘连、瘢痕点在相当于掌侧腕远横纹平面的桡骨茎突背面定位。刀口线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，刀下有韧性感时，即到达腕背侧韧带远端桡侧的粘连、瘢痕点，提插刀法松解3刀，深度到骨面。
④第4支针刀松解腕ffM轫带烧侧屮部的粘连、瘢痕点在第3支针刀上方0.5cm处定位。刀口线与前臂纵轴平行，针刀体…皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，力下有韧性感时，即到达腕背侧韧带中部桡侧的粘连、瘢痕点，提插刀法松解3刀，深度到骨面。
术毕’拔出针刀，局部压迫止血3分钟后,创可贴覆盖针眼。
11第3次针刀松解腕关节前恻深层软纟丨1织的粘连、搬痕
体位坐位，手放在尹术台上，掌心向上。
体表定位尺桡骨茎突，腕关节压痛点。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具I型4号直形针刀。
针刀操作（图3-5)
①第1支针刀松解桡腕掌侧韧带起点在挠骨茎突前侧压痛点定位，刀【丨线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，达桡骨茎突骨面后，沿茎突骨面向下进针刀，当刀下有落空感时，即穿过茎突边缘，退针刀至茎突边缘骨面，调转刀口线90°角，在骨面上铲剥3刀，范围0.5cm。
②第2支针刀松解腕尺侧副韧带起点在尺骨茎突压痛点定位，刀口线$前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺入，达尺骨茎突前侧骨面后，沿茎突骨面向下进针刀，当刀下有落空感时，即穿过茎突边缘，退针刀至茎突边缘骨面，调转刀口线90°,在骨面上铲剥3刀，范围0.5cm。
③第3支针刀松解腕尺侧副韧带止点在豌豆骨压痛点定位，刀口线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，达豌豆骨前侧骨面后，在骨面丨:铲剥3刀，范围0.5cm。
铲剥3刀，范围0.5cm。
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。
□第4次针刀松解腕关节背侧深层软纟II织的粘连、瘢痕
体位坐位，手放在手术台上，掌心向下。
体表定位尺桡骨茎突，腕关节压痛点。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml3
刀具I型4号直形针刀。
针刀操作（图3-6)
①第1支针刀松解桡腕背侧韧带起点在桡骨茎突后侧压痛点定位，刀口线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，达桡骨茎突后侧骨面后，沿茎突骨面向下进针刀，当刀下有落空感时，即穿过茎突边缘，退针刀至茎突边缘骨面，调转刀口线90°，在骨面上铲剥3刀，范围0.5cm。
②第2支针刀松解腕掌背侧韧带起点在腕关节中部背侧压痛点定位，刀口线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，刀下有韧性感时，即到达腕掌背侧韧带，进针刀1mm,纵疏横剥3刀，范围0.5cm。
③第3支针刀松解腕尺侧副韧带起点在尺骨茎突背侧压痛点定位，刀口线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，达尺骨茎突背侧骨面后，沿茎突背侧骨面向下进针刀，当刀下有落空感时，即穿过茎突边缘，退针刀至茎突边缘骨面，调转刀口线90°，在骨面上铲剥3刀，范围0.5cm。
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。
B第5次针刀松解手关节掌侧软组织的粘连、瘢痕
体位坐位，手放在手术台上，掌心向上。
体表定位沿掌指关节、近节指间关节、远节指间关节平面掌侧指横纹正中定3点。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具I型4号直形针刀。
针刀操作（图3-7)
①第1支针刀松解掌指关节掌板的粘连、瘢痕在掌指关节掌侧正中定点。刀口线与手指纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺入，刀下有韧性感时，即到达屈指肌腱，向下直剌，穿过肌腱有突破感，再进针刀，刀下有明显阻力感，即到达掌板，提插刀法松解3刀，然后调转刀口线90°，提插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感。
②第2支针刀松解近节指间关节掌板的粘连、瘢痕在近节指间关节平面指掌侧正中定点。刀口线与手指纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，刀下有韧性感时，即到达屈指肌腱，向下直刺，穿过肌腱有突破感，再进针刀，刀下有明显阻力感，即到达掌板，提插刀法松解3刀，然后调转刀口线90°，提插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感。
③第3支针刀松解远节指间关节掌板的粘连、瘢痕在远节指间关节平面指掌侧正中定点。刀口线与手指纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺入，刀下有韧性感时，即到达屈指肌腱，向下直刺，穿过肌腱有突破感，再进针刀，刀下有明显阻力感，即到达掌板，提插刀法松解3刀，然后调转刀口线90°,提插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感。
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。
图3-7手关节掌侧软组织粘连、瘢痕针刀松解示意图
图3-8手关节背侧软组织粘连瘢痕针刀松解示意图
K3第6次针刀松解节关节背侧软组织的粘连、瘢痕
体位坐位，手放在手术台上，掌心向下。
体表定位沿掌指关节、近节指间关节、远节指间关节背侧定3点。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具I型4号直形针刀。
针刀操作（图3-8)
①第1支针刀松解掌指关节背侧关节囊的粘连、瘢痕在掌指关节平面指背正中定点。刀口线与手指纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺入，刀下有韧性感时，即到达指伸肌腱中央腱，向下直刺，穿过肌腱有突破感，再进针刀，刀下有阻力感，即到达关节囊，提插刀法松解3刀，然后调转刀口线90°，提插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感。
②第2支针刀松解近节指间关节背侧关节囊的粘连、瘢痕在近节指间关节平面指背正中定点。刀口线与手指纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺入，刀下有韧性感时，即到达指伸肌腱中央腱，向下直刺，穿过肌腱有突破感，再进针刀，刀下有阻力感，即到达关节囊，提插刀法松解3刀，然后调转刀口线90°，提插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感。
③第3支针刀松解远节指间关节背侧关节囊的粘连、瘢痕在远节指间关节平面指背正中定点。刀口线与手指纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处剌入，刀下有韧性感时，即到达指伸肌腱终腱，向下直刺，穿过肌腱有突破感，再进针刀，刀下有阻力感，即到达关节囊，提插刀法
松解3刀，然后调转刀口线90°,提插刀法松解3刀，提插深度为刀下有落空感。
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。
B第7次针刀松解掌指关节背侧软组织的粘连、瘢痕及掌指关节背侧的骨性强直
体位坐位，手放在手术台上，掌心向上。
体表定位掌指关节背侧面10点、I2点、2点处定位（图3-9)。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具I型4号直形针刀。
针刀操作（图3-10)
①松解尺侧矢状束的粘连、瘢痕及掌指关节尺背侧的骨性融合在10点定位点进针刀。刀口线与手指纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺入，
一边进针刀，一边纵疏横剥硬化、钙化的尺侧矢状朿，达掌指关节尺背侧间隙，然后调整针刀体方向，调转刀口线90°,
用骨锤敲击弧形针刀柄，使针刀弧形端贴掌骨头凸面进人关节间隙，从而切断骨性融合，深度0.5cm。
②松解中央腱的粘连、瘢痕及掌指关节背侧的骨性融合在12点定位点进针刀。刀口线与手指纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，一边进针刀，一边纵疏横剥硬化、钙化的中央腱，达掌指关节背侧间隙，然后调整针刀体方向，调转刀口线90°,用骨锤敲击弧形针刀柄，使针刀弧形端贴掌骨头背侧凸面进入关节间隙，从而切断骨性融合，深度0.5cm。
③松解桡侧矢状束的粘连、瘢痕及掌指关节桡背侧的骨性融合在2点定位点进针刀。刀口线与手指纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°
角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，一边进针刀，一边纵疏横剥硬化、钙化的桡侧矢状束，达掌指关节桡背侧间隙，然后调整针刀体方向，调转刀口线90°,用骨锤敲击弧形针刀柄，使针刀弧形端贴掌骨头凸面进入关节间隙，从而切断骨性融合，深度0.5cm。
④松解尺侧骨间帽横韧带及尺侧骨间帽斜韧带的粘连、瘢痕在第1支针刀远端0.5cm处定点。刀口线与手指纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺入，一边进针刀，一边纵疏横剥硬化、钙化的尺侧骨间帽横韧带粘连、瘢痕，然后调整针刀体向掌骨方向倾斜60°,贴骨面向指骨方向铲剥3刀，范围0.5cm,松解尺侧骨间帽斜韧带的粘连、瘢痕。
⑤松解中部骨间帽横韧带及中部骨间帽斜韧带的粘连、瘢痕在第2支针刀远端0.5cm处定点。刀口线与手指纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，一边进针刀，一边纵疏横剥硬化、钙化的骨间帽横韧带粘连、瘢痕，然后调整针刀体向掌骨方向倾斜60°,贴骨面向指骨方向铲剥3刀，范围0.5cm,松解骨间帽斜韧带中部的粘连、瘢痕。
⑥松解桡侧骨间帽横韧带及桡侧骨间帽斜韧带的粘连、瘢痕在第3支针刀远端0.5cm处定点。刀口线与手指纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺入，一边进针刀，一边纵疏横剥硬化、钙化的桡侧骨间帽横韧带粘连、瘢痕，然后调整针刀体向掌骨方向倾斜60°,贴骨面向指骨
方向铲剥3刀，范围0.5cm，松解桡侧骨间帽斜韧带的粘连、瘢痕。
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。
的I第8次针刀松解掌指关节掌面及侧面的软组织粘连.瘢痕及掌侧骨性强良
体位坐位，手放在手术台上，掌心向上。
体表定位掌指关节3点、6点、9点处定位。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无繭洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
力具I型4号弧形针刀。
针刀操作
①第1支针刀松解掌指关节掌板的粘连、瘢痕及掌指关节掌侧的骨性融合在掌指关节平面指掌侧正中定点。刀口线与手指纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺入，刀下有韧性感时，即到达屈指肌腱，向下直刺，穿过肌腱有突破感，再进针刀，刀下有明显阻力感，即到达掌板，然后调转刀口线90°，用骨锤敲击弧形针力柄，使针刀弧形刃端贴掌骨头掌侧凸面进人关节间隙，从而切断骨性融合，深度0.5cra(图3-11)。
②第2支针刀松解掌指关节尺侧侧副韧带的粘连、瘢痕及掌指关节尺侧的骨性融合在掌指关节平面尺侧正中点定点。刀口线与手指纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺入，向下直刺到尺侧掌骨头，调转刀口线90°,沿掌骨头弧度，向关节方向铲剥3刀，范围0.5cm,然后用骨锤敲击弧形针刀柄，使针刀弧形刃端贴掌骨头侧面凸面进入关节间隙，从而切断骨性融合，深度0.5cm(图3-12)。
③第3支针刀松解掌指关节桡侧侧副韧带的粘连、瘢痕及掌指关节桡侧的骨性融合在掌指关节平面桡侧正中点定点。刀口线与手指纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按四步进针刀规程，从定位处刺人，向下直刺到挠侧掌骨头，调转刀口线90°,沿掌骨头弧度，向关节方向铲剥3刀，范围0.5cm，然后用骨锤敲击弧形针刀柄，使针刀弧形刃端贴掌骨头侧而凸面进人关节间隙，从而切断骨性融合，深度0.5cm(图3-13)。
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。
a针刀术后手法治疗
(1)对腕关节病变的病人，每次针刀术毕，一手握患手，一手固定腕关节近端，做被动屈伸运动
5次。
对指关节病变的病人，每次针刀术屮，一f.握患指病变义节远端，一手握患指病变关节近端，做被动屈伸运动3次。
三、肘关节病变的针刀治疗
GE第1次针刀松解肘关节周围浅层的粘连、瘢痕
体位仰卧位，肩关节外展前屈9()°，肘关节屈曲30°，前臂旋后位。
体表定位肘关节周围痛点及硬结，先标记肱动脉走行路线D
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾屮间^
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具I型4号直形针刀。
针刀操作（图3-14、图3-15)
①第1支针刀松解肘关节外侧的压痛点在肘关节外侧摸准压痛点，针刀体与皮肤垂直，刀口线与前臂纵轴平行，按照四步进针刀规程，从定位处刺人，针刀经皮肤、皮下组织，达硬结处，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。
②第2支针刀松解肘关节内侧的压痛点在肘关节内侧摸准压痛点，针刀体与皮肤垂直，刀口线与前臂纵轴平行，按照四步进针刀规程，从定位处刺人，针刀经皮肤、皮下组织，达硬结处，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。
③第3支针刀松解肘关节前外侧的压痛点在肘关节前外侧摸准压痛点，针刀体与皮肤垂直，刀口线与前臂纵轴平行，按照四步进针刀规程，从定位处刺入，针刀经皮肤、皮下组织，达硬结处，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。
④第4支针刀松解肘关节前内侧的压痛点在肘关节前内侧摸准压痛点，针刀体与皮肤垂直，刀口线与前臂纵轴平行，按照四步进针刀规程，从定位处刺入，针刀经皮肤、皮下组织，达硬结处，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。
⑤第5支针刀松解肘关节后外侧的压痛点在肘关节后外侧摸准压痛点，针刀体与皮肤垂直，刀口线与前臂纵轴平行，按照四步进针刀规程，从定位处刺入，针刀经皮肤、皮下组织，达硬结处，纵疏横剥3刀,范围0.5cm。
⑥第6支针刀松解肘关节后内侧的压痛点在肘关节后内侧摸准压痛点，针刀体与皮肤垂直，刀口线与前臂纵轴平行，按照四步进针刀规程，从定位处刺人，针刀经皮肤、皮下组织，达硬结处，纵疏横剥3刀，范围0.5c:m。
⑦第7支针刀松解肘关节后上方的压痛点在肘关节后上方摸准压痛点，针刀体与皮肤垂直，刀口线与前臂纵轴平行，按照四步进针刀规程，从定位处刺入，针刀经皮肤、皮下组织，达硬结处，纵疏横剥3刀，范围0.5cm，然后再进针刀，达肱骨后侧骨面，在骨面上纵疏横剥3刀，范围0.5«n。
⑧第8支计刀松解尺骨鹰嘴尖部的压痛点在鹰嘴尖部摸准压痛点，针刀体与皮肤垂直，刀n线与前臂纵轴平行，按照四步进针刀规程，从定位处刺人，针刀经皮肤、皮下组织，达硬结处，纵疏横剥3刀，
范围0.5crr^
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。
(7)注意事项
①在做肘夭节前侧针刀松解前，先标记肱动脉走行位置，应尽可能从肱二头肌腱外侧进针刀，避免损伤肱动静脉和正中神经，刀口线应与肱动脉走行方向一致，如硬结在肘关节前内侧、肱动脉的深层时，应从肱动脉内侧lcm处进针刀，斜刺到硬结，可避免损伤血管神经（图3-16)。
②在做肘关节后内侧针刀松解时，应尽可能贴尺骨鹰嘴尖骨面进针刀，刀口线与前臂纵轴一致，避免损伤尺神经。
M第2次针刀松解时关节侧副轫带起h点的粘连、瘢痕
体位坐位，患肢肩关节前屈外展，置于手术台上。
体表定位肱骨外上髁（桡侧副韧带起点）、肱骨内上髁（尺侧副韧带起点）、桡骨头（桡侧副韧带止点）以及尺骨上端（尺侧副韧带止点）处。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具II型直形针刀。
针刀操作（图3-17)
①第1支针刀松解桡侧副韧带起点刀口线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按照四步进针刀规程，从定位处刺入，针刀经皮肤、皮下组织，达肱骨外上髁骨面的桡侧副韧带起点处，在骨面上铲剥3刀，范围0.5cm。
②第2支针刀松解桡侧副韧带止点刀口线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按照四步进针刀规程，从定位处刺人，针刀经皮肤、皮下组织，达桡骨小头骨面的桡侧副韧带止点处，在骨面上铲剥3刀，范围0_5cm。
③第3支针刀松解尺侧副韧带起点刀口线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按照四步进针刀规程，从定位处刺人，针刀经皮肤、皮下组织，达内上髁骨面的尺侧副韧带起点处，在骨面上铲剥3刀，范围0.5cm。
④第4支针刀松解尺侧副韧带止点刀口线与前臂纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，按照四步进针刀规程，从定位处刺入，针刀经皮肤、皮下组织，达尺骨滑车切迹内侧缘韧带止点处，在骨面上铲剥3刀，范围0.5cm。
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。
注意事项
①对肘关节粘连、瘢痕严重的患者，可隔5~7日再用n型直形针刀松解局部的粘连和瘢痕，松解方法与第2次针刀松解方法相同，只是进针点的定位与上次间隔0.5cm。不超过3次。
②对没有针刀临床诊疗经验的初学者，不能胜任类风湿性关节炎的针刀操作。n型直形针刀体积大、刀体硬，所以使用n型针刀松解范围宽，疗效也好，但如果操作不当，则容易引起神经血管的
损伤。
H第3次计刀松解肘关节关节囊的粘连，瘢痕
体位坐位，患肢肩关节前屈外展，置于手术台上。
体表定位肘关节前后间隙。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具n型弧形针刀。
针刀操作（图3-18)
①第1支针刀松解肘关节前方关节囊先摸到肱动脉搏动，在动脉搏动外侧旁开lcm处定点，刀口线与肱动脉走行方向一致，针刀体与皮肤垂直刺入皮肤，
严格按照四步进针刀规程，从定位处刺入，针刀经皮肤、皮下组织，当针刀经肌间隙有落空感时，即到达挛缩的肘关节前方关节囊，调转刀口线90°,弧度向下，提插刀法切割前关节囊3刀，深度0.5cm。
②第2支针刀松解肘关节后方关节囔从尺骨鹰嘴尖进针刀，刀口线与前臂纵轴平行，按照四步进针刀规程，贴尺骨鹰嘴尖刺人，经皮肤、皮下组织，当有落空感时，即到达挛缩的肘关节后方关节囊，调转刀口线90°角，弧度向上，提插刀法切割后关节囊3刀，深度0.5cm。
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴菹盖针眼。
注意事项
①对肘关节粘连、瘢痕严重的患者，可隔7日再用n型针刀松解局部的粘连和瘢痕，松解方法与第3次针刀松解方法相同，只是进针点的定位与上次间隔0.5cm。不超过3次。
②对没有针刀临床诊疗经验的初学者，不能胜任类风湿性关节炎的针刀操作。n型针刀体积大、刀体硬，所以使用n型针刀松解范围宽，疗效也好，但如果操作不当，则容易引起神经血管的损伤。
Q针刀术后手法治疗
患者坐位，一助手握上臂，术者一手握前臂上段，一手掌顶在肘关节后侧，做肘关节伸屈活动数次，在屈曲肘关节到达大限度时，再做一次弹拨手法，术后用石膏将肘关节固定在手法搬动后的屈曲大位置6小时，然后松开石膏，做主动肘关节屈伸功能锻炼。每次针刀术后，手法操作相同。
四、肩关节病变的针刀治疗
B第1次针刀松解肩关节前外恻软组织的粘连、瘢痕
体位端坐位。
体表定位肩关节（图3-19)。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间^
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具n型4号直形针刀。
针刀操作（图3-20)
①第1支针刀松解肱二头肌短头的起点——喙突顶点的外1/3针刀体与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按四步操作规程进针刀，直达喙突顶点外1/3骨面，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。
二角肌喙肱肌起点
助；二头肌K头结Tr间沟部
图3-19肩关节前侧体表定位示意图图3-20肩关节前外侧软组织针刀松解示意图
②第2支针刀松解肩峰下滑囊在肩关节外侧肿胀压痛点定位。刀口线与上肢纵轴方向一致，按四步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织、三角肌，刀下有阻力感时，即到达囊肿壁，穿破囊壁，阻力感消失，缓慢深人针刀，当刀下有粗糙感时，即到达囊肿的基底部生发层，在此处纵疏横剥3刀，范围0.5cm,以破坏囊肿部生发层的分泌细胞，然后稍提针刀分别向囊肿的上下前后方刺破囊壁后出针刀s
③第3支针刀松解肱二头肌长头在结节间沟处的粘连针刀体与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致,按四步操作规程进针刀，直达肱骨结节间沟前面的骨面，先用提插刀法提插松解3刀，切开肱横韧带，然后顺结节间沟前壁，向后做弧形铲剥3刀。
④第4支针刀松解三角肌止点针刀体与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按四步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织、筋膜，直达肱骨面三角肌的止点，纵疏横剥3刀，范围0.5cm,刀下有紧涩感时，调转刀口线90°，f^lj3刀，范围0.5cm。
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。
H第2次针刀松解肩关节囊
体位端坐位。
体表定位肩关节。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具II型4号直形针刀。
针刀操作（图3-21)
①第1支针刀松解肩关节上侧关节囊在肩峰顶点下lcm处定点，针刀体与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按照四步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织、筋膜，穿过三角肌，刀下有韧性感时，即到达关节囊，在此用提插刀法切割3刀，每刀均需有落空感，方到达关节腔s
②第2支针刀松解肩关节前侧关节囊在第1支针刀前2cm处记点，针刀休4皮肤乖化，刀I丨线1 j肱卄於轴一r,.
致，按照四步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织、筋图3_21肩关节囊针刀松解不意图
膜，穿过三角肌，刀下有韧性感时，即到达关节囊，在此用提插刀法切割3刀，每刀均需有落空感，方到达关节腔。
③第3支针刀松解肩关节后上侧关节旗在第2支针刀后2cm处定点，针刀体与皮肤垂直，刀口线与
肱骨长轴一致，按照W步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织、筋膜，穿过s角肌，刀下有韧性感时,即到达关节遽，在此用提插刀法切割3刀，每刀均需有落空感，方到达关节腔。
④第4支针刀松解肩关节后下侧关货迤在第3支针刀后2cm处定点，针刀体与皮肤垂直，刀丨丨线与肱骨长轴一致，按照四步操作规程进针刃，经皮肤、皮下组织、筋膜，穿过三角肌，刀下有韧性感时，即到达肩关节后下侧关节囊，在此用提插yj法切割3刀，每刀均需有落空感，方到达关节腔。
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。
_第3次针刀松解部分肩袖的止点
体位端坐位。
体表定位肩关节。
消毒在施术部位，用活力碘消莓2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药Iml。
刀具I型4号直形针刀。
针刀操作（图3-22)
①第1支针刀松解M上肌止点在冈卜.肌止点寻找压痛点定位，刀「I线与冈丨:肌肌纤维走行方向一致，针刀体与皮肤呈90°，按照四步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织，达肱骨大结节上端骨面，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。
②第2支针刀松解M下肌止点刀n线与冈下肌肌纤维走行方向一致，针刀体1皮肤呈90°，按照四步操作规程进针刀，I[达肱骨大结节后面骨面，纵疏横剥3刀，范围0.5«n。
③第3支针刀松解小圆肌止点一一肱骨大结节肟F方针W体与皮肤垂直，刀口线与肱骨长轴一致，按照四步操作规程进针力，直达肱骨大结节后下方的小圆肌止点，用提插刃法提插松解3刀，范围0.5cm0
④第4支针刀松解M下肌上部起点在肩胛冈内1/3垂直叫下2c™处定点，针刀体与皮肤垂直，刀口线与冈下肌肌纤维方向一致，按照四步操作规程进针力，经皮肤、皮下组织，i£达肩胛下窝骨面，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。
⑤第4支针刀松解M下肌下部起点在第4支针刀下方2cm处定点，针刀体与皮肤垂直，刀口线与冈下肌肌纤维方向一致，按照四步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织，直达肩胛下窝骨面，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。
图3-22肩袖lh点计刀松解示意图图3-23肩关节顽固性压痛点针刀松解示意图
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具I型4号直形针刀。
针刀操作（图3-23)
①第1支针刀松解肩峰部的压痛点在肩峰压痛点定位，刀口线与上肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤呈90°,按照四步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织，达硬结或者条索状物，纵疏横剥3刀，范围0.5cm0
②第2支针刀松解肩关节外侧的压痛点在肩关节前外侧压痛点定位，刀n线与上肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤呈90°，按照四步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织，达硬结或者条索状物，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。
③第3支针刀松解肩关节后外侧的压痛点在肩关节后外侧压痛点定位，刀口线与上肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤呈90°，按照四步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织，达硬结或者条索状物，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。
④第4支针刀松解三角肌止点压痛点在三角肌止点压痛点定位，刀口线与上肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤呈90°，按照四步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织，达硬结或者条索状物，纵疏横剥3刀，范围0.5cm。
⑤第5支针刀松解三角肌肌腹部的压痛点在三角肌肌腹部压痛点定位，刀口.线与上肢纵轴方向一致，针刀体与皮肤呈90°,按照四步操作规程进针刀，经皮肤、皮下组织，达硬结或者条索状物，纵疏横剥3刀，范围0.5cm0
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。
注意事项在做肩关节前外侧的针刀松解时，应特别注意刀口线方向，防止损伤头静脉。头静脉起于手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧上行至肘窝，在肱二头肌外侧沟内继续上行，经过三角肌胸大肌间沟，再穿锁胸筋膜汇人腋静脉或者锁骨下静脉。在做肱骨小结节处肩胛下肌止点松解时，表面是头静脉的走行路线。预防头静脉损伤的方法是先摸清楚三角肌胸大肌间沟，旁开0.5cm进针刀，严格按照四步操作规程进针刀，即可避免损伤头静脉。
ESI针刀术后手法治疗
针刀术后进行手法治疗，在以针刀松解肩部关节囊及周围软组织后，医生握住患肢前臂及肘关节，由助手将其右手伸人患侧腋下固定，两人配合做对抗牵引及摆动肩关节，然后使肩关节尽量外展，使关节囊彻底松开，降低关节内张力，使关节恢复活动功能。但如肩关节已经强直，手法不宜过猛，应随针刀治疗多次进行手法治疗，才能使关节功能恢复。
五、踝足关节病变的针刀治疗
a针刀治疗
体位仰卧位。
体表定位踝关节囊，跖跗关节关节囊，跖祉关节关节囊。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，
然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾中间。
麻醉用1%利多卡因局部湿润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具I型4号直形针刀。
针刀操作
①踝关节内侧囊松解（图3-24):
a.第I支针刀松解踝关节前内侧关节囊在踩关节前内侧进针刀，刀口线与小腿纵轴平行，针图3_24踝关节内侧关节囊松解示意图
刀体与皮肤呈90°，针刀经皮肤、皮下组织，刀下有阻力感时，即到达踝关节前内侧滑膜及关节囊，提插刀法切割3刀，切到有落空感，不到骨面，范闱不超过0.5cm。
第2支针刀松解錁关节内侧关节囊在内踝尖进针刀，刀口线与小腿纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，针刀经皮肤、皮下组织，刀下有韧性感时，为三角韧带起点，继续进针刀，刀下有阻力感，即到达踝关节内侧滑膜及关节囊，提插刀法切割3刀，切到冇落空感，不到骨面，范围不超过0.5cm。
第3支针刀松解騍关节内后侧关节囊在内踝尖内后侧进针刀，刀口线与小腿纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，针刀经皮肤、皮下组织，刀下有韧件感时为三角韧带起点，继续进针刀，刀下有阻力感即到达踝关节内后侧滑膜及关节囊，提插刀法切割3刀，切到有落空感，不到骨面，范围不超过0.5cm。
图3-25踝关节外侧关节囊松解示意图
②踝关节外侧关节囊松解（图3-25):
第1支针刀松解踝关节外后侧关节囊在外踝尖后上lcm处进针刀，刀口线与小腿纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，针刀贴腓骨后缘，经皮肤、皮下组织，刀下有韧性感时为腓跟韧带起点，继续进针刀，刀下有阻力感即到达踝关节外后侧滑膜及关节囊，提插刀法切割3刀，切到有落空感，不到骨面，范围不超过0.5cm。
第2支针刀松解踝关节外侧关节囊在外踝尖进针刀，刀口线与小腿纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，针刀贴腓骨尖骨面，经皮肤、皮下组织，刀下有朝性感时为腓距后韧带起点，继续进针刀，刀下有阻力感即到达踝关节外侧滑膜及关节囊，提插刀法切割3刀，切到有落空感，不到骨面，范围不超过0.5cmD
第3支针刀松解踝关节前外侧关节囊在外踝尖前上lcm处进针刀，乃口线与小腿纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°角，针刀贴腓骨前缘，经皮肤、皮下组织，刀下有韧性感时为腓距前韧带起点，继续进针刀，刀下有阻力感即到达踝关节前外侧滑膜及关节囊，提插刀法切割3刀，切到有落空感，不到骨面，范围不超过0.5cm。
③妬趾关节或（和）趾间关节松解（图3_26):
图3-26跖趾关节或（和）趾间关节松解示意图
a.第1支针刀松解跖趾关节或（和）趾间关节内侧关节囊从跖趾关节或（和）趾间关节内侧间隙进针刀，刀口线与趾骨方向一致，针刀体S皮肤呈90°角，针刀经皮肤、皮下组织，刀下有阻力感即到达跖趾关节或（和）趾间关节关节囊，提插刀法切割3刃，切到有落空感，不到骨面，范围不超过0.5c™。
I).第2支针刀松解跖趾关节或（和）趾间关节背侧关传囊从跖趾关节或（和）趾间背侧关节间隙进针刀，刀口线与趾骨方向一致，针刀体~皮肤呈90°角，针刀经皮肤、皮下组织，刀下有阻力感即到达跖趾关节或（和）趾间关节背侧关节囊，提插刀法切割3刃，切到有落空感，不到骨面，范围不超过0.5cm0
c.第3支针刀松解跖趾关节或(和)祉间关节外侧关许囊从跖趾关节或(和)址间外侧关节间隙进针刀，刀[丨线与趾骨方向一致，针力体与皮肤虽90°角，针力经皮肤、皮下组织，刀下有阻力感即到达跖趾关节或（A0趾间关节外侧关许囊，提插刀法切割3刀，切到有落空感，不到骨面，范围不超过0.5cm0
④针对屮晚期或慢性期患者，特别是已经发生关许强江者，应采用以下针刀疗法：
課关P第1支针刀于足背侧横纹的_1卜:中处刺人，使刀口线与下肢神经、血管走行方向平行，然后调转刀口线，使之与关节间隙平行，切幵关节邋，达到骨面后滑动寻找关节间隙刺入，然后将刀口左右摆动，切幵粘连后出针。第2支针刀于内踝下缘刺人，刀丨丨线与肌肉走行方向一致，然后调转刀「丨线，使之与关芦间隙平行，切开关节旗，达骨面后向足底方叫倾斜针刃体并旋转刀n线90°，向上外方刺人关节腔，摆动后出针。第3支针刀从外踝下缘刺人，方法同丨:。经多个角度的剥离，充分将关节囊等粘连处分离开。
悬钟穴从外課高点上3寸、腓骨前缘、伸趾长肌与腓骨短肌的分歧处进针刀，按针刀的常规操作进行纵向剥离，此处有胫前动脉的分支，分布矜腓浅神经、腓深神经，山腓肠外侧皮神经控制皮肤的感觉。
足趾部从受累关节的掌侧趾横纹正中处进针刀，刀口线4关节纵轴平行刺人，再旋转刀口线90°,使刀口线与关节间隙平行，切开关节旗，刺人一定深度后沿关节间隙摆动刀口，以充分松解粘连的关节间隙，然后出针。在同一关节的背侧相对应的位置将针刀刺入，方法同上。
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创n]•贴覆盖针眼。
(7)注意事项熟悉局部精细解剖及1要血管神经走向，尤其是在做踝关节前外侧针刀松解时，应避开足背动脉，做跖趾关节或（和）趾间关节内外侧松解时，从正侧面进针刀，避开趾固有动脉。
O针刀术后手法治疗
在以针刀松解足和踝关节囊及周围软组织后，以手法旋转足部和踝关节，使关节囊彻底松开，降低关节内张力，使关节恢复活动功能。
六、膝关节病变的针刀治疗
E1针刀治疗
体位仰卧位，屈膝9〇°。
体表定位膝关节关节囊。
消毒在施术部位，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾，使治疗点正对洞巾屮间。
麻醉用1%利多卡因局部浸润麻醉，每个治疗点注药lml。
刀具I型3号、4号直形针刀。
针刀操作(图3-27、图3-28)
①第1支针刀松解膝关节前内侧关节瘦：在内膝眼进针刀，刀口线与小腿纵轴平行，针刀体与皮肤呈90°,针刀经皮肤、皮下组织，有韧性感时，即到达髌内侧支持带，突破支持带有落空感，再向内进针刀，刀下有阻力感，即到达膝关节前侧滑膜及关节囊，提插刀法切割3力，切到有落空感，不到骨面，范围不超过0.5cm。
②第2支针刀松解膝关节前外侧关节邋：从外膝眼进针刀，松解方法参照第1支针刀松解方法。
③第3支针刀松解膝关节后侧关节囊：先在胴窝处摸清楚雁动脉搏动，从动脉搏动处向内或者外旁开2cm处进针刀，刀口线与腿动脉走行方向一致，针刀体与皮肤呈90°,按照四步操作规程进针刀，针刀经
皮肤、皮下组织，有韧性感时，
面，范围不超过0.5cm。
④对中晚期或慢性期患者，
节强直者，需做以下针刀治疗。
分别在沿髌骨左右两侧缘中点处垂直进针刀，穿过皮肤后，进行切开剥离。然后倾斜针刀体，将筋膜和侧副韧带剥离。
在髌骨上缘正中位置选1点，垂直进针刀，达骨面后将针刀体倾斜，与股骨干呈50°
进行切开剥离，将髌骨上缘下面的粘连处全部松开，然后将针刀向相反方向倾斜，和髌骨面呈40°，刺入髌上囊下面，进行广泛的通透剥离。
针刀与髌韧带垂直刺入达髌韧带下面，倾斜针刀体，与髌韧带平面约呈15°,将髌韧带和髌下脂肪垫疏剥开来。然后将针刀体向相反方向mm,将另一侧髌韧带和脂肪垫疏剥开。后在髌骨下1/3处的两侧边缘各取1点，垂直进针刀达骨面，将针刀体向髌骨外倾斜，松解翼状皱襞。
术毕，拔出针刀，局部压迫止血3分钟后，创可贴覆盖针眼。
(7)注意事项做膝关节后侧关节囊松解时，必须熟悉解剖结构，清楚胭血管及神经的走行方向，否则引起重要神经血管损伤，将导致严重后果。
o针刀术后手法治疗
在以针刀松解膝关节囊及周围软组织后，以手法弹压下肢，使关节囊及肌肉、韧带彻底松开，降低关节内张力，必要时绷带屈曲固定关节3~5小时，使关节恢复活动功能。
