针刀学习：针刀误诊误治预防与处理

一名合格的针刀医生，应具备扎实的中西医基础理论知 识，目前全科医生掌握针刀技术相对会达到得心应手的境 界。当然一个相对成熟的全科医生需要在长期临床实践中 形成，而针刀专业是直接和实际打造全科医生的平台。如 果仅是把针刀作为工具，理解成针属中医，刀属西医，中医用 来当针用，西医拿来当刀使，即使应用熟练，那也只是匠人技 艺而已。
本节主要介绍如何大限度避免误诊误治及出现误诊误治 后如何及时正确处理，其中预防更为关键。
一、预防要点
(-)加强责任心
针刀医生既要有高度责任心，同时要有一种较为宽松的心 理环境。特别是在诊务繁忙之际,应严格执行诊疗常规，时刻保 持冷静头脑,谨慎处理每一患者是十分重要的。
针刀医护人员应实事求是地向患者介绍针刀技术特色，耐 心解释。对针刀治疗的适应证,切实掌握病情，杜绝针刀治疗适 应证以外的病人,严禁经济利益第一。在针刀或局部麻醉前，仔 细检查针刀是否有锈蚀、裂痕及带钩，有缺损的针刀禁用。检查 药液有无变质，沉淀及核对所使用药物。让患者采取舒适的体 位,并嘱病人在针刀操作过程中不得随意变动体位。在操作治 疗中，医护人员需集中注意力，一丝不苟，细心操作，针刀医生要 全神贯注的体会针下变化，行针有度，以确保疗效。这一点《内 经》中早有告诫,《素问•针解篇》强调针刺时应“如临深渊，手如 握虎，神无营于众物”,至今仍有其现实意义。另外，在治疗过程 中,应随时观察患者的神态表情，并勤问患者的针感，让病人与 医者对答，这样可以做到心中有数。在针刀治疗后，医生应详细 交代医嘱,加强病人的康复意识,使患者积极配合医生，如交代 患者注意改变不良生活习惯，不良工作环境及不良的工作姿势 等等，指导患者进行康复锻炼，以提高巩固治疗效果;交代患者 治疗慢性软组织损伤性疾病是需要“三分治、七分养”,就好比是 一部车，在机器出现故障后为其修理，修好后怎么养护车，使其 不再出现故障，那就要看司机的养护了。
(-)熟练掌握解剖
, 在针刀医学理论中，.解剖学是基础，为重中之重。只有 精确掌握解剖，在临证时才能判断哪些部位容易出问题，哪 些部位比较安全。针刀医生需要对解剖下足够的功夫，建立 起立体的、动态的、精细的解剖观念，这也是避免针刀临床误 诊误治，提高诊疗水平的根本保证。作为针刀医生应明确病 变的组织，确定病变部位和深浅，在针刀入路的每一解剖层次， 选择恰当的针刀松解深度和方向，做到定位准，松解到位，确保 针刀治疗在病变的组织和层次，不损伤正常组织。熟悉主要动 脉、神经干及有关内脏的体表投影，以防在针刀治疗中误伤。 (见表1、表2、表3)

表1主要动脉的体表投影

名称	体位	体表投影
腋动脉	上肢外展90°手	a.锁骨中点，沿肱二头肌内侧沟
	心向上	b.肘关节前面,肱骨内、外上罷连线
		稍远端
		a-b连线的背阔肌下缘以上部分
肱动脉	上肢外展90°手	a.锁骨中点，沿肱二头肌内侧沟
	心向上	b.肘关节前面,肱骨内、外上課连线
		稍远端
		a-b连线的背阔肌下缘以下部分
棧动脉	上肢外展90°手	&肘关节前面,肱骨内外上罷连线稍
	心向上	远端;b.橈骨茎突内侧;a-b连线
尺动脉	上肢外展.90。手	a.肘关节前面,肱骨内外上課连线稍
	心向上	远端;b.肱骨内上課与豌豆骨橈侧缘连 线，中上1/3交点；c.豌豆骨棧侧缘;a-b-c 连线
股动脉	屈髓外旋外展	a.骼前上棘与耻骨联合连线中点；
		b.股骨内上餵上端的内收肌结节；a-b 连线
胭动脉	俯卧，下肢伸直	a.股骨中、下1/3环线，与股后正中
		线交点内侧2. 5cm处；b.胭横纹中点； c.胫骨结节水平环线与小腿后正中线交 点;a-b~c连线
胫前动脉	仰卧、下肢伸直	a.胫骨结节与腓骨头连线中点；
		b.踝关节前方，由内外踝连线中点；a-b 连线
胫后动脉	俯卧、下肢伸直	&胭横纹中点下方7〜8 cm处；
		b.内踝后缘与跟腱内侧缘连线中点；a- b连线
22

 
续表

:名称	体位	体表投影
足背动脉 臀上动脉 臀下动脉	仰卧、下肢伸直 俯卧、下肢伸直 俯卧、下肢伸直	踝关节前方，内、外踝连线中点 第1、2跖骨间隙近端 a-b连线 &骼后上棘       b.股骨大转子 a-b连线的上、中1/3交点处 &骼后上棘       b.坐骨结节 a-b连线的中点处

 
表2主要神经干的体表投影

名称	体表标志	体表投影
臂丛神经	上肢外展90° &锁骨中点上方的锁骨上窝内， 前、中斜角肌之间第一肋骨上方 b.肘关节掌侧横纹中点	a-b连线分四 等分，近端1/4 即是
腋神经	肩外展45° 肩胛骨肩胛冈中点 三角肌止点	a-b连线即是
棧神经	上肢外展90°掌心朝上 腋后横纹端 肩峰至肱骨外上罷连线，中、 下1/3交点 肘关节掌侧横纹中、外1/3交点 肱骨外上骤与梯骨茎突连线 中、下1/3交点 第一掌骨基底背侧	a-b-c-d-e 连线 即是
尺神经	上肢外展90。,掌心朝上 腋窝 肱骨内上醜与尺骨鹰嘴之间 肘关节掌侧横纹中、内1/3交 点，腕部掌面尺侧凸起的梯侧	領洗连线即是

 
续表

名称		体表标志	体表投影
正中神经		上肢外展90°,掌心向上 锁骨中点 肱骨内上課与肱二头肌腱中	是	a-4c连线即
	点	C.腕掌侧横纹上，掌上与橈侧腕
	屈肌腱间
股神经		腹股沟韧带中点向外1cm 点垂直向下5cm		a-b连线即是
臀上皮神		a.髄棘肌外侧缘与器嶠交角处		由吴连线即是
经中支		b.臀中部距后正中线第三fE椎
	棘突处外开13cm
		C.二点的连线及其向下延长至
	臀股沟处
坐骨神经		a.骼后上棘与坐骨结节连线上，		技rc连线即是
	中1/3交点
		b-坐骨结节与股骨大转子连线，
	中、	.内1/3交点
		c.胭窝上角
胫神经		在胭窝上角处自坐骨神经分出 脂窝上角 月国窝下角 小腿后正中线上，中1/3交点 跟腱与内踝之间中点	是	a-b-c-d连线即
腓总神经		在胭窝上角处自坐骨神经分出		a, b沿股二头
		a.脂窝上角	肌内侧缘连线即是
		杖腓骨小头下、后方
腓深神经		在腓骨小头下、后方自腓总神经		kDc连线即是
	分出

a.腓骨小头下、后方

续表

名称	体表标志	体表投影
腓深神经	踝关节前方，内、外踝连线中 点 第1、2跖趾关节背侧
腓浅神经	在腓骨小头下，后方自腓总神经 分出 腓骨小头下、后方 腓骨小头与外踝高点连线 中、下1/3交点 腓骨远端前缘	a-lrc连线即是
副神经	额骨乳突尖与同侧下颌角连 线中点 胸锁乳突肌后缘中点上方 1cm处 C.斜方肌前缘中、下1/3交点	a-lrc连线即是

 
表3有关内脏的体表投影

内脏部位	体表投影
肺尖及	相当胸锁关节至锁骨内、中1/3交界处向上的弧线，
胸膜顶	高点约在锁骨上方2〜3cm处。从颈根部或背部肩胛 冈以上处进针刀时，不应在锁骨内侧1/3上方进针深入， 以免发生气胸等意外。
肺与胸膜的	锁骨中线腋中线 肩胛线 椎旁线
下界	肺下界 平第6肋 平第8肋 平第10肋 平Ti。棘突 胸膜下界 平第8肋 平第10肋平第12肋 平T12棘突
肩胛旁三角	位于肩胛骨下角的内侧,其内上界为斜方肌外下缘;下 界为背阔肌上缘;外界为肩胛骨脊柱缘;深部为薄层脂肪组 织、筋膜和第6肋间隙;表面覆以皮肤和筋膜。此处是背部• 听诊清楚的部位，当肩胛骨向前外移动时三角扩大。

脾         位于左季肋外侧区，左腋中线第9—11肋的深面，其
长轴与第10肋一致，后端平第9肋上缘，距正中线4〜 5cm,前端平第10肋达腋中线。
肾         位于腰部两侧区,后正中线外侧2. 5m和7.5cm处
在针刀临床治疗中,取穴位或定点，体表骨性标志很重要, 尤其是脊柱的棘突序列，下面介绍简单的确定棘突序数的方法。 在患者直立位，两臂自然下垂时,各脊椎与其他结构之间的的表 面解剖关系大致如下:G横突在乳突下一横指处;C6横突对应 环状软骨平面;丁3棘突平肩胛冈内侧端;潺棘突平肩胛骨下 角;局平对胸骨怵与剑突交接处;以手指沿第12肋向人体中线 摸去，其终点即Tn棘突;L2与第10肋骨低点相平;L、丄棘 突间平两骼嶠高点。S₂棘突与器后上棘平行;S3棘突与骼后 下棘平行。有些脊椎的棘突突起比较明显，可作为定位的基点, 再由此向上、下摸数其他棘突并进行定位。较易定位的棘突有： C₂棘突是枕骨以下第一个能触及的棘突;G棘突的突起明显， 从C2棘突沿项韧带向下触摸,C3、C4、G、G棘突均不易触及， 至颈椎下端可摸到明显突起的棘突即为G棘突。低头位时， G棘突在脖子后面正中线的下部为隆起，其特点是棘突可随 头转动。而其下方的Ti棘突也较粗大、隆起，但完全不随头颈 活动。在临床触诊时，多以Cz'Q'Ta'P'Tu.'L的棘突定位 为基础，再依此推算其他脊椎。   '
值得注意的是，由于棘突是向下后倾斜的,故触摸到的棘突 后端并不能代表椎体中央的平面。另外,棘突与横突之间的位 置关系各不相同，列表如下（表4）
G〜G                    相邻棘突之间与下位颈椎的横突在同一水平线上
棘突与关节突的下缘在同一水平线上
Ti           棘突与横突在同一水平线上
T<           t₄的棘突与t₅的横突在同一水平线上
T₈            t₈的棘突与t₉~t_io的横突之间相水平
t₁₀~l₅         棘突的中点,相当于相应脊椎与下一个脊椎横突
间的水平
（三）正确诊断与鉴别诊断
详细询问病史,全面而有重点地査体，有的放矢地选用辅助 检査，明确诊断和鉴别诊断,做出正确诊断治疗,是每个针刀医 生必须切实掌握和充分应用的基本功。针刀治疗的患者多数是 中老年人，有时几种疾病同时并存,有些患者主诉症状和阳性体 征不是主要疾病，有些则是多种症状和体征的联合并存,如何把 这些疾病相互联系起来或区分开，掌握病情的轻重缓急,抓住主 要矛盾进行综合治疗，这就需要针刀医生熟练掌握疾病的诊断 要点及鉴别诊断,且使诊断思路在治疗中不断延伸。疼痛是慢 性软组织损伤性疾病常见的症状，也是提供临床诊治的主要 依据，但不是唯一依据。引起疼痛的原因非常复杂，除了少部分 表浅的软组织损伤部位的疼痛点就是病灶损伤点外，多数疼痛 性疾病应全面考虑，根据症状、体征、各种检査组成的整体的辨 证观念诊察疾病。柳百智教授提出：用中医的整体观念指导针 刀临床实践，它是针刀进一步发展的根本点之一;用整体观念指. 导针刀临床，才能真正把握疾病的根源，并做到标本同治，减少

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复发率,对具体疾病的诊治具有开幌的思路和较为全面的把握。
另外，对诊断不清的患者，暂不谿予针刀治疗。三次针刀治 疗效果不明显者，应暂停治疗，并及时会诊或做进一步检查，以 明确诊断或排除其他疾病。L个具有较高业务素质的针刀医 师，不仅仅局限于有较深的针刀及中西医学造诣，还须具有现代 医学的多方面知识,这对针刀临床误诊误治的预防有着决定性 的意义。
（四）  重视辅助检查
首先，针刀医生要掌握好影像学的基础知识，而目前放射 科、CT室、磁共振室都存在这样一个共同的问题，就是不能把 影像学所有微细的点、线、面的异常变化都报告出来，但这些微 细影像学的改变往往就是造成疾病的主要矛盾。很多X线光 片上椎体及小关节不明显移位或软组织粘连肥厚的异常影像学 改变，或CT片上不明显的膨出都不能给予正确的报告，在这种 情况下，就要求医生结合针刀理论掌握影像知识,解读好每一张 片子。影像学的报告我们只能作为一般的参考,不能作为诊治 疾病的主要依据。其次，针刀医生不应忽视血液检查,如血常 规、风湿系列、出凝血时间.HLA-B27等等,尤其是血沉的检查， 在对疑难疾病的诊断与鉴别诊断中不应忽视。此外，虽然辅助 检査提供了客观的定量指标，但是有些检验结果并没有特异性， 常常是许多疾病的共同表现。因此,面对异常的检验结果，需要 根据不同的病史、症状、体征进行全面分析，方能获得正确的 诊断。
（五）  严格消毒

1. 必须提高针刀医护人员对无菌技术操作的认识,树立无 菌观念，提高思想认识。

2. 必须严格按无菌技术要求治疗。定点区域皮肤要严格 消毒,保证对病人每次治疗都做到一点一•针刀，力争采用一次性 器具，防止交叉感染。不管是器械、敷料、手套、纱布、钳镶、器械

液等，必须按规定进行消毒、灭菌和更换。定期检测消毒效果, 及时更换消毒液,室内每日紫外线或臭氧消毒一次。医务人员 出入治疗室时应更换专用衣、帽、鞋及口罩，治疗前洗手消毒，戴 无菌手套。病人入室应先换鞋，病人亲属不得进入治疗室，以减 少污染。

3. 术者、助手、配合的护士等人的技术操作都必须严格执 行无菌技术规范。

（六）   遵循操作常规
针刀医生应严格按照四步进针刀法进行操作,治疗时，动作 轻柔,仔细体会手下的针感，根据病情，准确的运用各种针刀手 法。在病变较浅部位，左手拇指下压至骨，或推拨周围软组织 后，再将针刀刺入;病灶在较深部位，宜采用摸索进针法操作。 针刀施术时刀口线应与近的较大的神经、血管主干方向一致, 用加压分离法避开较大的神经、血管后针达骨面，以骨面为依 托,在病灶处行针刀剥离。密切观察患者的反应,如在针刀操作 时患者有酸、沉、胀感觉，是刺到压迫神经根或干的病变的软组 织，或针刀点周围也同时有此种感觉，大多是刺到病灶后放射到 该病变软组织范围内的感觉，应该继续操作。如果患者有不自 主躲避身体、剧烈疼痛或放电感，是刺切到神经根或干上，操作 者应轻轻退针或稍微变换方向再刺，以防损伤神经。有重要脏 器的部位，更应谨慎操作。
（七）   掌握针刀注意事项
L掌握针刀禁忌证:如妇女的月经期，在腰瓠臀等能使子 宫剧烈收缩的敏感部位，不宜针刀松解治疗,否则可导致大出血 等等。

1. 掌握针刀临床注意事项:如在脊柱区域进行针刀松解 时，缓慢进针刀，密切观察患者的反应，勿伤及脊髓、神经根、血 管等等。针刀损伤理经、血管，一般神经缺血30分钟可出现神 经功能异常，完全缺击1 12-24小时可造成不可逆损伤;肌肉缺

血2〜4小时可发生功能改变,8〜12小时可造成不可逆损伤。
3.针刀治疗后交代医嘱:如治疗后应注意休息，循序渐进 的增加活动量，不可剧烈运动，避风寒;针刀松解后24小时内不 得热敷治疗部位,以免造成局部出血;治疗部位48小时内不应 着水及其他污染，以防感染;治疗后72小时揭掉创可贴;针刀治 疗后应配合服用抗生素3〜7天以预防感染;治疗后局部如有 1〜3天的胀痛,属于正常反应等等。
(A)重视病案书写
随着医疗制度的改革，针刀医生应加强医疗工作中的自我 保护意识，当不可预测的病情出现时，医疗文字的书写,每一个 环节的记录，就成为了针刀医生的重要资料。针刀医学是一门 典型的中西医结合再创造发展的新型学科，针刀疗法确实有它 的复杂性、危险性和多学科性。在针刀治疗前应将诊治过程详 细告知病人，患者本人不同意或犹豫不定情况下,不要勉强给予 针刀治疗。认真书写针刀治疗病历，特别注明现在的功能障碍 程度,有无肌肉萎缩及感觉异常;如果使用药物，要注明药物名 称、剂量大小;结合针刀技术特点，对治疗后可能出现的效果、不 适反应，注意事项等均应写明。每次针刀治疗后要求写治疗记 录。如针刀松解何部位，是某一肌腱、韧带、筋膜，还是关节囊 等，及针刀操作手法。术后的记录不但能提高医生专业水平，还 能为自已举证提供充足的依据。
目前,很多针刀医疗单位建立针刀治疗同意书。其内容包 括:病人基本状况、病情摘要、诊断、针刀治疗及术中术后可能发 生的以下几种情况:麻药过敏;术中神经血管的意外损伤;术后 可能并发的感染;术后整骨复位可能发生骨关节损伤;个体差异■ 及疾病本身可能出现的其他情况。上述情况发生率虽然极小， 但由于存在不可预测的因素，我们不能保证绝对不发生意外，如 发生上述情况，望患者及亲属能够给予理解,正确对待。由患者 或其家属在同意书上签字。