针刀操作如何避免脏器损伤（一）

在针刀临床中，脏器损伤多见于肺脏和肾脏。

一、肺脏损伤

针刀治疗不当所致的气胸,是常见的误治意外之一。在 物理性损伤中，它的发生率占居首位。胸膜腔具有负压,在胸背 部损伤或通过伤口，或因肺泡破裂，外界空气进入胸膜，使胸膜 腔内有积气存在称为气胸。一般可分为闭合性气胸、开放性气 胸和张力性气胸。针刀操作失误导致的气胸多为闭合性气胸， 即胸壁和肺组织受到损伤后发生气胸，而损伤的孔道又能很快 闭合，而不再向胸膜腔漏气。在我国古医籍中，对此多有记载。 如关于气胸的症状,《素问•刺禁论》指出：“刺缺盆中内陷，气 泄，令人喘咳逆……刺膺中陷中,肺为喘逆仰息……刺腋下胁间 内陷，令人咳。"气胸如损伤较重或处置不当，常常会引起严重后 果，故《素问四•时刺逆从论》有“刺五脏……中肺三日死”之说。 应该引起针刀工作者的高度重视。

（-）损伤原因

1. 解剖原因由于肺脏面积大，占据胸腔大部分,在颈部 及胸背部慢性软组织损伤的很多疾病中,针刀操作的部位与肺 脏相近,发生气胸常见的部位有:胸部肋间、背部肩胛间区、冈 上区、颈下段两侧区（肺尖裸区）等。常见的软组织损伤,即是肩 胛提肌损伤、冈上肌损伤、菱形肌损伤、上后锯肌损伤等。
2. 病理原因肺脏处于病变状态，主要是在发生肺气肿 时,肺脏体积增大,肺泡张力增髙，容积增加可达正常的两倍,肺 下界下移，横膈下降。不仅易于造成气胸，后果也往往严重。肺 气肿患者，胸部肌肉萎缩,并形成桶状胸，致使针刀路径变短，即 使按常规操作，往往也会伤肺。由于肺泡内压力大，肺组织弹性 差，一旦刺破不能马上愈合,使裂口形成活瓣,患侧肺脏逐步压 缩乃至完全萎陷。因代偿功能差，可加重气胸的证候。据观察， 原发病已形成心肺功能障碍者，往往在肺被压缩10%〜20% 时,即可发生生命危险。

3-操作原因主要包括以下几方面。
（1）       针刀刺入过深:凡在背部T］。、侧胸在第9肋骨、前胸部 在第7肋骨以上，以及锁骨上窝、胸骨切迹上缘等部位,如果针 刀刺入过深，刺破肺表面，可造成气胸。尤其对一些年老瘦弱， 有肺气肿等慢性胸肺疾患的患者，在胸背部进行针刀治疗时，应 特别小心。首先应了解胸部的解剖深度。经测定，前胸壁组织 厚度:乳头以上,成人为I- 2~1. 5cm,儿童为0. 7~1. 0mm；乳 头以下'，成人为0. 8〜1. 0cm,儿童为0. 5〜0. 8cm_o侧胸壁软组 织厚度:成人0. 6~0. 8cm,儿童为0. 5〜0. 7cm。前胸壁乳头下 较乳头上薄,侧胸壁较前胸壁薄。如针刀超过上述深度，就有引 起气胸的危险。另外，进针时使用押指，肌肉层因受压变薄，针 刀路径相应变短，针刀操作熟练程度不够，只注意指端用力，难 以控制适当的深度。
（2）         手法过重:针刀深度恰当，但在手法操作中进行大幅度 切割、剥离，控刀失误，刺破胸膜，发生气胸。针刀刺入皮下至肌 层甚至达肺组织，一般都没有较大的阻力。但胸膜内毕竟是空 腔，相对于肌肉层来说手下仍有不同的感觉,如果手下突然有落 空感,病人也相应有明显疼痛感者，多是因为刺破胸膜所致，针 刀刃可能已进入胸膜腔。此时，一定不要进行针刀松解剥离等 操作,而要立即退针，以免发生危险。此时因为针孔较小，胸壁 有一定的厚度，外界空气多难以入内，常可避免气胸的发生。一 般针刀导致气胸发生的多是刺破肺泡，使肺泡内空气进入胸膜 腔引起的。
（3）        体位不当:在坐位或其他不能持久的体位进针刀，或者 患者突然移动身体及咳嗽等意外情况，容易发生气胸。这是由 于体位难以固定,不能把握针刀的深度,损伤及肺。
（4）        不能因人而异:患者有胖瘦老幼之别，针刀操作时如不 加区别，用同一深度,也是发生气胸的重要原因。值得一提的老 年人，胸部肌肉不发达，特别是消瘦的老人，其斜方肌、提肩胛肌 及菱形肌都存在不同程度的萎缩。在此类情况下，即使是在常 规深度操作时也可伤及肺脏。
（-）临床表现与诊断
针刀所致之气胸，大多数患者在治疗过程中或针刀治疗后 即刻出现症状。亦有在针刀治疗后半小时至数小时内发作，甚 至还有报道在治疗后24小时始产生典型的气胸症状，值得 注意。
1-气胸的症状 可分为轻、中、重三种
（1）       轻度气胸:一般无明显的自觉症状，或有胸闷气憋、胸部 紧迫感、刺激性咳嗽、活动时胸部有牵拉样痛、呼吸短促。如空 气进入皮下组织可有胸颈部皮下气肿。
（2）        中度气胸:胸肋刺痛，胸部胀闷不舒，呼吸困难,持续剧 烈的咳嗽，心悸不宁，不能平卧。尚有相应的肩背部、上肢沉痛 及活动受限等。

（3）重度气胸:伤侧胸背部强烈刺痛，疼痛可向同侧肩及手 臂放射，或向上腹部放射,并出现呼吸极度困难，四肢厥冷，烦躁 出汗,神志昏迷等。如为血气胸,更有呼吸表浅，面容苍白，脉搏 细速，血压下降等危急症状。

2. 气胸的体征轻度气胸,体征不明显。中、重度气胸，呼 吸速率加快，心率增加,可有鼻翼煽动。气管及心尖搏动均移向 健侧，患侧肋间隙饱满、胸廓膨隆呼吸活动度及语颤音减弱或消 失。叩诊呈过清音或浊鼓音。呼吸音减弱或消失，健侧呼吸音 增强。端坐呼吸,发紺。血气胸，在患侧积液处叩诊呈实音。胸 透或拍片可见气胸和肺组织压缩像。有的患者在针刀治疗当时 无明显症状，数小时后才逐渐岀现胸闷，呼吸困难，胸痛等症。

3- X线检查 胸部X线片:气胸部分透亮度增加，无肺纹, 肺向肺门收缩，成透明团块，其边缘可见线状阴影的脏层胸膜。 肺萎缩程度可从10%〜90%不等。如为血气胸，则可见液平 面。X线检査，可证实肺萎陷和气胸的存在及其严重程度。不 仅可以确定诊断，而且也指导治疗方案的选择。压缩程度分为： 轻度«30%）冲度（31%〜50%）；重度（＞50%）。
后,必须强调的是气胸发生后应尽可能避免误诊,气胸 易与晕针的症状发生混淆。如某患者在针刀治疗后诉胸闷、头 晕，心慌，以为是晕针所致，遂开窗通气、饮温水等，但病情有增 无减,才疑为气胸。放射科透视见右肺压缩50%,急送上级医 院救治。
（三）处理方法
若针刀刺入过深怀疑造成气胸,可让患者休息10〜30分钟 进行观察，如确诊为气胸,则采用相应措施

1. 一般治疗患者要安静休息。
2. 药物治疗 在观察治疗过程中，为预防胸腔感染，常使 用抗生素。伴有咳嗽时，给予镇咳药，以防继续加重气胸。
3. 排气减压凡是患者在针刀治疗后短期内（1〜2h）出现 明显胸痛、呼吸困难、肺萎缩在20%以上、症状有逐渐加重趋 势,均应立即排气。常用方法如下:①穿刺排气:操作简便，尤其 在病情紧急情况下，可立即排气，在病侧锁骨中线第2肋间，使 用人工气胸器穿刺排气。②闭式引流排气:多数针刀所致气胸, 为单纯性闭合气胸，一般经穿刺排气后，伤口可很快愈合。但也 有少数患者穿刺效果不好，如临床症状和X线证实以及胸腔测 压表明，穿刺后一度好转后又加重者,则需要进一步作胸腔插管 及引流等。

4.对症治疗
（1）       轻度气胸:患者无明显的气急、发叩，针刀后只有轻度胸 部不适,活动后气短,经X线诊断肺压缩在10 %〜15 %以内者, 而肺部无肺气肿等病变者,又没有妨碍气胸自然吸收的原发病, 一般卧床休息5〜7日。据症酌情给予镇咳、止痛剂。为防感 染，可考虑适当口服或注射抗生素。一般气体多可自行吸收而 愈，但需随时注意观察,以防症状突然加重。如有条件者，可给 予患者持续低流量吸氧或面罩高浓度吸氧。
（2）        中度气胸:肺压缩超过30%但小于50%,或伴有肺气肿 等病症者,应即令患者卧床休息，保持安静。症状严重者，转外 科治疗。如果条件有限，为应急起见，可直接用50ml注射器刺 入胸腔内抽气。一般用自动排气法,选一个粗针头，接口接上带 小口的橡皮指套,消毒后在第二肋间隙锁骨中线处穿刺,这样在 呼吸时，胸腔气体从小口排出体外,吸气时橡皮指套瘪回，气体 不能进入胸腔，使胸腔内压逐渐减低。
（3）        重度气胸:对胸片示肺压缩50%以上，且患者症状显示 出明显的气胸，尤其是高压性气胸，用上法往往只能暂时应急， 待病情稳定后，应马上转外科治疗,如釆用肋间切开施胸腔封闭 式引流术等。
（4）        血、液气胸:在采用上述治疗措施的基础上，配合抽取胸 腔积血或积液。如出现休克症状，应配合输血、抗休克治疗。血