掌握腰髄部疾病的诊断与鉴别诊断

　　1.腰椎间盘突出症的诊断多有损伤史，腰痛和放射性下肢痛,可伴有下肢麻、胀,或小腿、足趾发凉，下肢肌肉萎缩;或会阴部麻木、刺痛、排尿排便障碍、阳痿等;疼痛可因咳嗽、喷嚏、用力排便等加剧。查:腰部活动受限、脊柱侧弯、可弯向健侧或患侧,腰椎前凸减小或消失;在腰椎病变部位的棘上、棘间、棘突外侧1.5-2.0cm,骼后上棘、器棘的后内缘等，可有不同程度的压痛及放射性叩击痛；坐骨神经走行部位也可有压痛存在,向小腿外侧和足背放射。下肢肌力减弱或肌肉萎缩，感觉过敏、减退或消失。腰4脊神经受累可出现膝腱反射减弱或消失;腰5脊神经受累无反射改变;瓠1神经受累跟腱反射减弱或消失。直腿抬高试验阳性。腰CT检查提示:腰椎间盘后突出或膨出。鉴别诊断:①腰椎结核:早期可出现腰痛及下肢放射痛，活动后加重，休息减轻，咳嗽、打喷嚏或持重物时加重。伴有全身不适,消瘦，低热、盗汗。患者坐位或站立时常保持脊柱于伸展位。检查可见有持续性腰部姿势异常，拾物实验阳性，在骼腰部可扪及寒性脓肿，病灶部位棘突有明显叩击痛，但无压痛。X线平片可骨质破坏，椎间隙狭窄，腰大肌影增宽或边缘不清。血沉加快。细菌学和病理检查:培养出结核菌等。②腰椎关节突关节紊乱症：急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例为后关节损伤性关节炎，疼痛部位以下腰部、髓及臀部为主，可有大腿后侧的放射痛，很少波及膝关节以下。腰部僵直，晨起时严重，活动后减轻。查体:腰椎活动受限，腰椎后伸时疼痛明显加重，前屈时减轻。压痛多位于棘突旁1.5cm处。直腿抬高时可有髓、臀及腰痛，但无坐骨神经放射痛。腰椎侧位X线片：可见腰椎何盘角、腰甑角和腰椎角均增大。③椎体转移瘤:疼痛剧烈，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。④腰椎不稳症:好发节段以L4~L5最多，其次为L5〜S1。表现为腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸胀、乏力感，体位改变或劳累后加重。患者多不愿久站、负重，站立时常将身体靠于外物，可出现神经根刺激症状,平卧休息后可减弱或消失。在站立时髄棘肌后呈坚硬索状，俯卧时其硬度明显降低。X线平片可显示各种退行性变征象。腰椎卧位动力学X线检查是诊断的依据。

 

　　2-腰椎管狭窄症的诊断发病慢，症状重且复杂，而阳性体征少。间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉在站立或行走一段时间即产生下肢困胀、麻木、疼痛加重，下蹲或平卧休息后症状消失，但骑自行车可无症状。腰痛及下肢酸痛、无力，小腿外侧与足部麻木，步态不稳等，腰腿痛症状一般表现较腰椎间盘突出症轻，咳嗽、打喷嚏不引起疼痛加重。中央型狭窄可出现大小便失禁。部分患者可无任何体征，或腰部活动受限，棘突旁有固定性压痛,直腿抬高正常或中度牵拉痛。患侧下肢肌萎缩,小腿外侧、足外侧感觉迟钝，膝踝反射减弱。腰部过伸试验阳性，病人仰卧位，于其腰下垫30cm高的枕头，出现下肢痛麻症状或使原症状加重者为阳性。CT检査可进一步确诊。在这里需强调的是:凡40岁以上发病、单纯腰椎间盘突出症非手术方法半年以上未能治愈者,应高度警惕腰椎管狭窄症的发生。鉴别诊断:①脊柱肿瘤:包括原发性肿瘤及转移癌,表现为肿瘤侵犯部位的疼痛，如发生在腰甑部,可压迫神经根产生放射痛,压迫马尾神经引起瘫痪，在临床上常发生腰椎肿瘤误诊为腰椎管狭窄症的报道。脊柱肿瘤的疼痛是进行性加重,X线平片显示单个椎体的破坏。恶性肿瘤病人有贫血、血沉加快、碱性磷酸酶或酸性磷酸酶增高等。脊膜瘤及马尾神经瘤为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高。②腰椎峡部不连伴椎体前滑脱:好发于L4、L5,在L5向前滑脱。

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