针刀事故分析：颈部误治导致截瘫

　　患者，男，34岁，因颈、腰背部及髄关节疼痛伴活动受限20余年，于1997年7月16日到某某医院就诊，以“强直性脊柱炎”收入住院。入院时患者强直步态，脊柱后凸，驼背角度30°,颈肩周围压痛（+）、瓠骼及大转子周围压痛阳性。颈部僵硬无活动度。X光片示:脊柱生理弧度消失，呈竹节样变;双髓关节间隙模糊、变窄，双股骨头密度不均。血沉52mm/h。入院诊断:1强直性脊柱炎;2双股骨头无菌性坏死。

 

　　住院期间:从7月18〜9月19日先后曾做9次针刀治疗，对双髓、腰、颈椎周围软组织进行了松解,有一定疗效。于9月23日上午11时做第10次针刀治疗，定点部位:C4〜C5、G〜C6、C6〜G、G〜TI棘突间及棘突旁左右各2cm处，共12点。具体操作:患者俯卧位、常规消毒、麻醉理想,术者持1-4号针刀在上述治疗部位行软组织松解术。当行C5〜C6棘突间一点针刀治疗时，病人自诉颈项胀痛，有电击样感觉传到右上肢，术者马上将针刀上提，观察片刻无异常，继续手术。起针后,在治疗床上常规手法整复后送回病房。下午13点患者自行步入病房卧床约5分钟,突感颈部胀痛，患者诉:“颈椎有一股热流向下流动，疼痛剧烈，接着双上肢麻木无力”，遂岀现烦躁不安。查:神清，语言流利，血压180/100mmHg,呼吸22次/分，心率88次/分，心肺未闻及异常、生理反射存在，左下肢偶尔出现巴宾斯基征阳性。当时考虑:一是患者对疼痛极度敏感致血压升高;二是椎管内有少量出血。立即给予肌注地西泮10mg、卡巴克洛

 

　　5mg、利血平Img、哌替嚏50mg及静注25%硫酸镁10ml,静点酚磺乙胺、地塞米松等以止血、降压、止痛。14时应用冬眠合剂后患者入睡，16时，查血压90/60mmHg,呼吸22次/分，心率80次/分，神清，语言流利，双上肢皮肤感觉差，明显力弱，肌力m级,双下肢肌力H级。T4以下痛觉消失，生理反射消失，未引出病理指征。16时45分被送往外院行MRI检查提示:平C4上缘至丁6上缘椎管内，脊髓后见一梭形连续病灶，病灶前脊髓受压前移，病灶内信号较均匀，最大横径为1.8cmX0.8cm。印象:C4~TG椎管内后壁硬膜外血肿。请脑外科会诊，意见如下：患者颈部针刀治疗后出现颈部剧痛，向背部放射，躯干四肢运动感觉障碍，查体:感觉平面,躯干部丁3以下浅感觉消失,双下肢肌力0级;无胸式呼吸，腹式呼吸存在;阴茎勃起、肛门反射均未引出；双下肢生理反射、病理反射均未引出。体部MRI提示C4~T6椎管内后壁硬脊膜外血肿，脊髓横贯性损伤诊断明确，病情危重。急性硬脊膜外血肿产生脊髓压迫,造成有脊髓横贯性损伤，手术指征明确,治疗方法只有开椎清除血肿，解除压迫。但患者脊髓压迫已达6小时，现已全瘫，即便清除血肿,解除压迫，恐怕脊髓功能难以恢复。如不手术恐怕脊髓受压节段水肿向上发展,影响高位脊髓导致呼吸困难,应给予积极手术挽救患者生命。以急性椎管内硬脊膜外血肿，脊髓横贯性损伤收住某某医院神经外科。自发病以来，小便失禁，未解大便。晚19时许，患者进入手术室，在全麻下行C4~T6后路开椎，硬膜外血肿清除术，未见活动出血。术后诊断:急性硬脊膜外血肿(C,〜T6),脊髓横贯性损伤。术后出现四肢瘫，呼吸无力，肺部感染，肠麻痹。经该院积极救治，患者转危为安。目前患者仍高位截瘫。-

 

　　医疗事故鉴定委员会专家认真听取了双方的陈述，详细询问了病史及诊治经过，对患者进行了仔细检查，并阅读了病历及有关X线片等，经严肃认真的讨论分析后一致认为：患者为强直性脊柱炎晚期，脊柱、双髓关节强直，且活动期尚未完全静止（血沉53mm/h），无进行软组织松解术的指征;治疗前检査不充分（无血小板及血糖、尿糖检查，并且用过期肝功能检测手段）；无治疗前的签字单;针刀治疗后出现硬膜外血肿的症状体征，院方仍应用了冬眠疗法，延误了病情。定为二级医疗责任事故。

 

　　从针刀具体操作情况分析:在C5~C6棘突间一点针刀治疗时，可能因针刀刺入方向偏斜，针刀刺入过深而造成创伤。因为强直性脊柱炎患者的脊柱周围肌肉多已变性，甚至钙化，针刀松解剥离时，常找不到各软组织不同的手下感觉,加之钙化组织坚硬,松解时需要较大力量，若无相应的防范保护措施，则很容易出现用力过大使针刀失控，突然深入椎管而造成损伤。另外本病例针刀治疗c5~c6棘突间时,病人自诉针下胀痛,有电击样感觉传到右上肢，说明有可能伤及脊髓、神经根，术者根据进针的部位,针刀刺入的深度等情况分析，应迅速中止治疗。但该病例的治疗只稍停片刻又继续进行治疗。并且起针后,在治疗床上进行了常规的颈部手法整复，即强力牵拉，旋转颈椎,使针刀松解处进一步被“撕”开。若从后来的结果，“椎管内后壁硬膜外血肿”分析，此时针刀必刺破了椎管内动静脉血管，但并没有直接伤及颈脊髓本身,针刀继续在其周围软组织内切割松解,使周围组织紧张痉挛,可使损伤了的血管进一步受刺激，促使出血加剧。尔后的颈椎手法整复更可能是破裂血管进一步被损伤的重要外因。

 

　　通过此案例，针刀医生需总结教训:病灶深部有重要脏器或重要神经、血管组织,在进行针刀松解时一定要稳，要严格控制进针的深度。应以拇、食指挟持针柄，中指扶针体、抵皮肤，以中指的屈伸来调节进针的深度，若针下阻力感较大又需切开治疗时,为避免失控,可使持针之手保持固定姿势（中指稳定针身,控制深度），用力下刺，即使针下突然落空，因有中指的保护亦可有效地避免失手。在针刀操作中，患者若有了触电感传至上肢应迅速起针，让患者静息，并密切观察，此时刺破的血管也很可能会在血管的弹力作用下很快被保护起来自动止血而不致引起更大的损伤。当患者出现眷髓压迫刺激征时,应立即做颈部MRI检查，结合其他检查判断病灶位置和疾病性质，迅速行外科手术，尽量避免不可逆性损伤，那样可能不至于造成患者高位截瘫，所以临床治疗时，任何侥幸心理都是要不得的。

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