针刀治疗扳机指的研究

　　针刀治疗的通用法则

 

　　临床上常见的疾病通常可以分为二类：内科和外科，即可以不用打开做治疗的疾病和必须通过打开来治疗的疾病。组织破裂（包括各种溃烂坏死后的处理）、先天脏器缺损、先天器官畸形、为针刀力所不能及。其他包括心肺肠胃肝胆肾脏膀胱疾病、精神疾病等都可以从针刀里找到新的方向。

 

　　针刀作用的来源：

 

　　1、针灸：较针灸对于穴位和组织的刺激强约30倍。根据针灸的理论和机理，各种内科病治疗应没有困难。根据中医学理论和脊柱区带理论包括高血压、糖尿病、冠心病、肺脏病、胃肠病、各种良恶性肿瘤（肿瘤的产生应该来源于经络系统的气滞血瘀）等等。急性炎症（中医的热证）同属治疗范围（针灸可以）。

 

　　2、手术刀：因为有刀刃，可以做到切割。因此对于已经形成的慢性病理状态可以有一个快速的消除和改善。恢复组织运动、恢复神经功能、恢复血液循环。有一种观点认为如果将造成脊柱移位的软组织因素解除，椎体会在一个良性环境中自我调整和恢复，这也解释了许多病人本身有椎体位移的问题，经过单纯针刀松解以后不仅疼痛消失而且椎体位移也有恢复的现象。

 

　　框架内疾病的三个层次：

 

　　1、有明确的痛点。疼痛是大多数疾病的第一反应信号，尤其是软组织损伤类疾病，通常有明确的疼痛点，此类疾病可以通过针刀对于局部的刺、切（急性病通常用不到但筋膜间室综合症除外）、通、剥，来消除病痛。配合手法（急性病用不到，慢性组织有粘连的在治疗后最大限度的拉伸受伤组织并快速弹拨一次），可以获得立效。

 

　　2、有疼痛但为放射痛。通常会出现扳机点或者说原发痛点（区）。有针对性的对此类病区进行治疗即可解决病痛。

 

　　3、有症状无疼痛或者说无组织压痛或者你根本无法触及组织（比如心绞痛）。此类病症要通过脊柱区带理论和针灸理论来实现治疗。

 

　　a：脊柱区带理论：比如肺脏病，要处理包括T3的上下个两个椎体即T1---T5。包括棘间点、夹脊点，松开棘上韧带和棘间韧带以及双侧的横突关节囊。

 

　　b：针灸理论：同样以肺脏病为例，要在大椎、肺俞、憻中、孔最以及阴阳互补的脾胃经足三里、丰隆、三阴交，肾膀胱经的委中，以及相生相克的心心包经的曲泽、内关，肝胆经的阳陵泉、太冲进行治疗，经外奇穴太阳也是关键。阳症则多横行摆动、快速摆动，阴症则多纵向摆动、缓慢摆动，并不求到达骨面。随症加减。

 

　　针刀治疗扳机指的研究

 

　　一、标本上模拟操作方法

 

　　模拟文献报道中针刀治疗狭窄性腱鞘炎常用的操作方法，观察上述操作对肌腱、神经、血管和腱系膜等结构的影响。

 

　　按照文献报道中治疗狭窄性腱鞘炎的几种操作方法，选取划线部分在标本上模拟操作：

 

　　①明显压痛处即为进针部位。紫药水定点，刀口线与肌腱走行方向一致，针体垂直于掌面皮肤刺入，避开肌腱刺达骨面，纵行疏通剥离。硬结较大者，术者左手拇指固定住硬结，针刀稍提起，刀口线不变，在硬结上切1—5刀，不可过量切割，也不宜将刀口线与肌腱方向垂直切割。

 

　　②刀口线与屈指肌腱走行一致，深度达肌腱，感觉组织僵硬或手中阻力较大，切割时有横行纤维切断感，先行纵行切割，然后横行剥离，有松动感即拨刀

 

　　③刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直刺入浅表层腱鞘内，先行切开剥离，再行纵横疏剥，亦可倾斜刀身将腱鞘从骨面上剥离铲起。

 

　　④在患指掌侧指横纹触到硬结处或压痛点处即为进针刀点处。先用戴无菌手套的拇指垂直按压进针点，以便深层的血管神经向侧方移开，避免进刀时受到损伤。平行快速刺入皮肤，深度达骨面，先作切开铲剥法使粘然后即可出刀。

 

　　⑤于硬结近端刺入至滑车表面，穿破滑车，沿肌腱方向向远端挑起，纵行挑破滑车，挑起切割时可闻及切割声，手感明显。如仍有嵌卡可再次挑割。

 

　　二、运用分析

 

　　1、传统操作方法的误区

 

　　针刀治疗“扳机指”的目的主要是通过切开腱纤维鞘A1环，解除对屈指肌腱的束缚。腱纤维鞘A1环是指掌侧深筋膜增厚所形成的骨纤维管道，而在腱纤维鞘的前后缘，解剖也发现此处较韧带的其他部分要厚韧，这与肌腱和骨性突起的摩擦有关。因此治疗扳机指，只需切开此纤维鞘即可，操作中勿伤及肌腱、神经等结构，否则都会导致手术失败。

 

　　操作①在“硬结”上切1—5刀，实际上是在切因卡压呈葫芦状肿大的肌腱，是一种明显的伤害。经解剖发现，操作时不可能避开肌腱抵达骨面，也没有必要深达骨面，这样会穿伤指屈肌腱，划伤骨膜，损伤腱系膜及其内走行的微小血管，引起出血，发生术后肌腱的粘连。

 

　　操作②也没有必要一定要将针刀刺入肌腱，更不能横行剥离，以免伤及侧方的指神经和指动脉。其他危险的操作像将腱鞘从骨面铲起，更不可取。

 

　　操作③④中的铲拨对肌腱等组织更是伤害，并使出血量增加，增加术后肌腱粘连的概率。

 

　　操作⑤挑割时一定要把握好深度，在“穿破滑车”的掌握上不好控制，不可避免的会伤及指屈肌腱表面。

 

　　2、相对安全的针刀治疗扳机指的操作方法

 

　　1）局部解剖详细：

 

　　腱鞘分纤维层和滑膜层；纤维层位于外层，为深筋膜增厚所形成，对肌腱起滑车和约束作用，腱鞘的滑膜层位于腱纤维鞘内，为双层圆筒形的鞘，两层之间含有少量滑液，起润滑和营养肌腱的作用。整个滑液鞘内层包在肌腱的表面，外层贴在腱纤维鞘内面，由此构成了密闭、潜在的间隙－滑膜腔。在内、外层滑膜转折部，其间的结缔组织、血管、神经和淋巴管一起，在骨面到肌腱下面即在肌腱贴骨面的一侧，相互移行形成的滑膜皱襞-腱系膜，其中有供应肌腱的血管通过。

 

　　我们查阅文献，结合解剖标本测量A1滑车的平均宽度，拇指[14]5.30mm；食指为(7.8±2.0)mm，中指为(7.0±1.4)mm，环指为(7.2±1.9)mm，小指为(6.3±1.6)mm，总体平均宽度为7.1mm。因此，在针刀治疗扳机指时，纵向切割的大约为7mm左右，不可过长。

 

　　2）A1滑车的体表定位

 

　　分别是:近端在食指位于掌中间横纹远侧5mm，在中指和环指位于掌远侧横纹远侧约3mm，在小指位于掌远侧横纹远侧约2mm；在拇指位于掌指横纹远端2mm。

 

　　3）针刀操作方法

 

　　我们进针刀时一般从A1滑车的近端开始，也是肿大的硬结的近端。同时为了不伤及指掌侧固有神经和血管，操作时针刀的起点在手指掌侧面的中心，沿着屈指肌腱的方向切割。

 

　　三、总结

 

　　我们总结了相对安全的针刀治疗扳机指的操作方法，供临床借鉴。针刀操作方法及技巧归纳如下：在门诊无菌手术室进行，常规患指皮肤消毒准备，在患者掌骨头掌侧找到明显压痛点及触及一结节状物，用1%利多卡因在此行局部浸润麻醉，药液应进入腱鞘内，将患指伸展并固定，在硬结的近端（A1滑车的近端），手指掌面的正中线，食指位于掌中间横纹远侧5mm，在中指和环指位于掌远侧横纹远侧约3mm，在小指位于掌远侧横纹远侧约2mm，在拇指位于掌指横纹远侧2mm，即为进针点。针刀直刺入皮肤及皮下，感觉阻力增大时提示针刀抵达指屈肌腱鞘表面，沿肌腱走行方向由近向远端作纵向切割7mm左右，切割时可感到针刀尖有“咔咔”声响以及明显的切割阻力感，切割至阻力感消失，患指屈伸自如，无弹响和“扳机指”即为松解成功。

 

　　不可否认，针刀治疗指狭窄性腱鞘炎有其优越性，但是，由于针刀在相对“盲视”下进行操作，如果对相关解剖不熟悉，特别是操作方法不当，都会造成事故。文献中有报道，发现针刀治疗有可能造成屈指肌腱断裂、术后肌腱严重粘连、腱鞘炎复发和周围神经损伤以及感染等严重并发症。如有报道5例针刀治疗后出现损伤的患者在手术探查时发现拇长屈肌腱断裂；3例拇指一侧感觉丧失，探查时发现指神经损伤[16—18]。有作者认为其发生与小针刀切割操作不是在直视下进行，有一定的盲目性有关，且术者多不是手外科专科医生，对手部解剖不熟悉[19—20]。即便是简单的狭窄性腱鞘炎手术治疗，有作者指出由于解剖特点及术野窄小，在手术操作过程中极易引起指神经、指动脉损伤(指神经、指动脉或屈肌腱断伤)，故需专职手外科医生进行手术[5]。

 

　　总之，临床上针刀治疗狭窄性腱鞘炎的几种操作方法有一定的危险性，均可能伤及指屈肌腱，还有可能伤及腱系膜、骨膜、指掌侧固有神经和血管，操作者应熟悉局部解剖及病理机制，针刀治疗时应慎重。虽然本研究是在固定标本上进行的，与临床实际有一定的差异，但仍可为临床操作提供借鉴。

 

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