两种最常见腱鞘炎 如何治疗你一定得会

　　腱鞘炎多见于妇女及手工操作者（如纺织工人、木工和抄写员等），是指腱鞘因机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症，好发于腕及手；以桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、指屈肌腱腱鞘炎常见。

 

　　发病机制

 

　　【指屈肌腱腱鞘炎】

 

　　指屈肌腱腱鞘炎（扳机指）是由于屈指肌腱在掌指关节处与屈指肌腱纤维鞘管反复摩擦，产生的慢性无菌性炎症，因局部渗出、水肿和纤维化，导致肌腱、腱鞘增厚，使肌腱在该处的滑动障碍。

 

　　A1隧道处的狭窄性腱鞘炎是最常见的肌腱病理。女性的发病率是男性的6倍，糖尿病和类风湿患者的发病率更高。隧道发生变化，包括A1增厚，以及屈肌腱，主要是指深屈肌(FDP)，但也有指浅屈肌(FDS)(图1)。

 

　　屈肌腱和隧道系统的手指。扳机指松解术时，A1隧道被松解。A=环形隧道，C=交叉隧道，P=指骨

 

　　病变好发于拇指、中指和环指，临床表现主要为掌指关节处疼痛、压痛和患指伸屈活动受限。大多数患者在A1处可触诊到压痛结节。患者还可能有近端指间挛缩(PIP)，这往往不能完全逆转，即使成功松解。在伴有腕管综合征的患者中，有60%的触发指患者表现出临床或电生理检查表明手腕正中神经受压。

 

　　【桡骨茎突狭窄性腱鞘炎】

 

　　桡骨茎突狭窄性腱鞘炎影响第一背侧筋室、拇长展肌(APL)和拇短伸肌(EPB)的肌腱(图2)，因腱鞘、肌腱水肿、增厚，使肌腱在鞘管内活动障碍而称为狭窄性腱鞘炎，患者常表现为桡骨茎突处疼痛、拇指活动受限。此外，拇长展肌的多个肌腱会出现滑移。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎与妊娠、产后和哺乳有关，并与重复桡尺骨偏移的活动有关，如锤击、越野滑雪或抱起孩子或宠物。

 

　　第一(蓝色箭头)和第二(黄色箭头)背侧伸肌隔室的解剖结构，区分deQuervain病(蓝色箭头)和交叉综合征(黑色箭头)的位置。

 

　　诊断要点

 

　　【指屈肌腱腱鞘炎】

 

　　病史：多见于妇女或手工劳动者，好发于拇指、中指及环指，起病缓慢。

 

　　症状：①患指屈伸不灵活，伴有酸痛，以晨起为重，活动后好转。②晚期患指屈伸障碍加重，有时有“弹响”或一时的“卡住”现象。严重时患指不能屈伸。

 

　　体征：掌指关节掌侧疼痛压痛，可触及皮下硬结，手指屈伸时硬结来回移动伴弹响。

 

　　【桡骨茎突狭窄性腱鞘炎】

 

　　病史：起病缓慢，发病初期腕部酸痛，逐渐加重。

 

　　症状：桡骨茎突处疼痛，可向手及前臂放射；拇指无力，伸拇受限。

 

　　体征：桡骨茎突处肿胀、压痛，有时可触及皮下硬结；Finkelstein试验（尺偏试验）和Eichhoff试验（握拇尺偏试验）在与舟骨/月骨的缺血性坏死、结核性骨炎、第一腕掌关节的骨性关节炎、腕管综合症等疾病鉴别诊断时具有明显的特异性，但Finkelstein试验特异性更高，因为“握拇尺偏试验”(Eichhoff试验)加剧了对拇长展肌和拇短伸肌肌腱的牵拉，有时正常的拇短伸肌远侧肌腹也被拉入鞘管的入口而发生阻塞，出现疼痛。

 

　　Finkelstein试验=尺偏试验：患者手放在桌子边缘，医生握住患者拇指出于中立位，然后迅速尺偏腕关节，桡骨茎突处产生剧烈疼痛为试验阳性。

 

　　Eichhoff试验=握拇尺偏试验:患侧拇指内收屈曲，其他四指握拇指于掌心（握拳），此时将腕关节向尺侧偏倾，桡骨茎突处产生剧烈疼痛为试验阳性。

 

　　最近，腕关节过度屈曲和拇指外展(WHAT)试验是具有更好灵敏性和特异性的检查方法，阳性表现是抵抗拇指外展和手腕最大弯曲，再现疼痛症状。

 

　　WHAT试验：患者的手腕最大程度屈曲，拇指在检查者提供的阻力下呈放射状外展。还原出疼痛为阳性。

 

　　手术治疗

 

　　【指屈肌腱腱鞘炎】

 

　　手术疗法适用于反复发作、病程较长的狭窄性腱鞘炎，经多次局部封闭及其他保守治疗无效者。同时适用于先天性指屈肌腱狭窄性腱鞘炎观察6个月至1年后不能缓解者。

 

　　手术注意事项：

 

　　手术切口选用横切口；

 

　　切开皮肤后注意保护两侧神经血管束，尤其注意拇指桡侧指神经血管束位于掌侧皮下；

 

　　完全切除腱鞘，充分松解肌腱；

 

　　术中检查手术效果。

 

　　术后进行不受到任何限制的屈伸指（拇）活动。

 

　　【桡骨茎突狭窄性腱鞘炎】

 

　　手术适用于桡骨茎突狭窄性腱鞘炎反复发作，经多次局部封闭及其他保守治疗无效，症状严重者。

 

　　手术注意事项：

 

　　沿皮肤纹理做横形切口，术后瘢痕小。注意保护桡神经浅支。

 

　　彻底松解鞘管内的纤维间隔、粘连带或肉芽组织。

 

　　术中活动拇指以确认松解程度。

 

　　避免过多切除肌腱腱鞘而发生肌腱滑脱。

 

　　检查肌腱有无变异。

 

　　注意切除多余的迷走肌腱，是手术成功的重要因素。

 

　　康复评定

 

　　疼痛评定：可采用目测类比法（VAS）、数字分级法（NRS）、简化McGill疼痛问卷和压力测痛等评定方法。

 

　　关节活动范围评定：腕、掌指关节活动范围受限。

 

　　肌力评定：前臂屈肌群或旋前肌群力量下降。

 

　　康复治疗

 

　　充分休息，避免过度的手工劳动。

 

　　物理治疗

 

　　超声波疗法（采用水下法，声头距离病变部位2～3cm，功率0.3～0.6W/cm2，治疗时间3～5分钟，1次/天，8～12次为一疗程）、间动电流疗法、超短波或微波疗法（用微热或温热剂量，治疗10～20分钟，1次/天，10～15次为一疗程）。

 

　　深部肌肉刺激。

 

　　冲击波治疗。

 

　　局部封闭：醋酸氢化可的松与利多卡因混合液痛点鞘管注射，有条件时可在超声引导下进行注射。

 

　　运动疗法

 

　　肌筋膜松解练习：利用高尔夫球进行。

 

　　软组织拉伸练习：

 

　　①对指肌拉伸练习：手臂放松，手掌打开，掌心向上，用力使拇指指尖与小指指尖对合。

 

　　②屈腕、伸腕肌群拉伸练习：

 

　　屈腕肌力量练习：掌心向上，手握哑铃或弹力带，匀速向上用力使腕关节抗阻力屈曲；

 

　　伸腕力量练习：掌心向下，手握哑铃或弹力带，匀速向上用力使腕关节抗阻力背伸。

 

　　③指屈肌拉伸练习：双手掌指、指间关节伸直，双手掌相对，健手五指使患手五指进行背伸活动。上述动作每次坚持6～10秒，每组重复10次，每天3组。

 

　　关节活动练习：被动或助力进行腕关节屈、伸、桡偏、尺偏活动。

 

　　肌力练习：

 

　　①早期进行主动屈腕、伸腕、桡偏和尺偏练习，疼痛减轻后利用弹力带、哑铃提供负荷进行渐进抗阻练习（类似肱骨外上髁炎的康复方法）。

 

　　②握力练习：手握橡皮球或橡皮圈，用力抓紧。

 

　　③指伸肌力练习：手指伸直，五指并拢，在五指上套橡皮筋，用力使五指张开。

 

　　上述活动每个维持6～10秒，10～20个/组，3组/次，1次/天。

 

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