在临床中针刀误诊误治时有发生，造成了许多患者机体的意外损伤。主要有脏器损伤,神经系统损伤，血管损伤,针刀感染及折针,针刀反应-晕针反应等等。
第一节 脏器损伤
在针刀临床中，脏器损伤多见于肺脏和肾脏。
一、肺脏损伤
针刀治疗不当所致的气胸,是最常见的误治意外之一。在物理性损伤中，它的发生率占居首位。胸膜腔具有负压,在胸背部损伤或通过伤口，或因肺泡破裂，外界空气进入胸膜，使胸膜腔内有积气存在称为气胸。一般可分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸。针刀操作失误导致的气胸多为闭合性气胸，即胸壁和肺组织受到损伤后发生气胸，而损伤的孔道又能很快闭合，而不再向胸膜腔漏气。在我国古医籍中，对此多有记载。如关于气胸的症状,《素问•刺禁论》指出：“刺缺盆中内陷，气泄，令人喘咳逆……刺膺中陷中,肺为喘逆仰息……刺腋下胁间内陷，令人咳。"气胸如损伤较重或处置不当，常常会引起严重后果，故《素问四•时刺逆从论》有“刺五脏……中肺三日死”之说。应该引起针刀工作者的高度重视。
（-）损伤原因
1.解剖原因由于肺脏面积大，占据胸腔大部分,在颈部及胸背部慢性软组织损伤的很多疾病中,针刀操作的部位与肺脏相近,发生气胸最常见的部位有:胸部肋间、背部肩胛间区、冈上区、颈下段两侧区（肺尖裸区）等。常见的软组织损伤,即是肩胛提肌损伤、冈上肌损伤、菱形肌损伤、上后锯肌损伤等。
2.病理原因肺脏处于病变状态，主要是在发生肺气肿时,肺脏体积增大,肺泡张力增髙，容积增加可达正常的两倍,肺下界下移，横膈下降。不仅易于造成气胸，后果也往往严重。肺气肿患者，胸部肌肉萎缩,并形成桶状胸，致使针刀路径变短，即使按常规操作，往往也会伤肺。由于肺泡内压力大，肺组织弹性差，一旦刺破不能马上愈合,使裂口形成活瓣,患侧肺脏逐步压缩乃至完全萎陷。因代偿功能差，可加重气胸的证候。据观察，原发病已形成心肺功能障碍者，往往在肺被压缩10%〜20%时,即可发生生命危险。
3-操作原因主要包括以下几方面。
（1）针刀刺入过深:凡在背部T］。、侧胸在第9肋骨、前胸部在第7肋骨以上，以及锁骨上窝、胸骨切迹上缘等部位,如果针刀刺入过深，刺破肺表面，可造成气胸。尤其对一些年老瘦弱，有肺气肿等慢性胸肺疾患的患者，在胸背部进行针刀治疗时，应特别小心。首先应了解胸部的解剖深度。经测定，前胸壁组织厚度:乳头以上,成人为I-2~1.5cm,儿童为0.7~1.0mm；乳头以下'，成人为0.8〜1.0cm,儿童为0.5〜0.8cmo侧胸壁软组织厚度:成人0.6~0.8cm,儿童为0.5〜0.7cm。前胸壁乳头下较乳头上薄,侧胸壁较前胸壁薄。如针刀超过上述深度，就有引起气胸的危险。另外，进针时使用押指，肌肉层因受压变薄，针刀路径相应变短，针刀操作熟练程度不够，只注意指端用力，难以控制适当的深度。
（2）手法过重:针刀深度恰当，但在手法操作中进行大幅度切割、剥离，控刀失误，刺破胸膜，发生气胸。针刀刺入皮下至肌层甚至达肺组织，一般都没有较大的阻力。但胸膜内毕竟是空腔，相对于肌肉层来说手下仍有不同的感觉,如果手下突然有落空感,病人也相应有明显疼痛感者，多是因为刺破胸膜所致，针刀刃可能已进入胸膜腔。此时，一定不要进行针刀松解剥离等操作,而要立即退针，以免发生危险。此时因为针孔较小，胸壁有一定的厚度，外界空气多难以入内，常可避免气胸的发生。一般针刀导致气胸发生的多是刺破肺泡，使肺泡内空气进入胸膜腔引起的。
（3）体位不当:在坐位或其他不能持久的体位进针刀，或者患者突然移动身体及咳嗽等意外情况，容易发生气胸。这是由于体位难以固定,不能把握针刀的深度,损伤及肺。
（4）不能因人而异:患者有胖瘦老幼之别，针刀操作时如不加区别，用同一深度,也是发生气胸的重要原因。值得一提的老年人，胸部肌肉不发达，特别是消瘦的老人，其斜方肌、提肩胛肌及菱形肌都存在不同程度的萎缩。在此类情况下，即使是在常规深度操作时也可伤及肺脏。
（-）临床表现与诊断
针刀所致之气胸，大多数患者在治疗过程中或针刀治疗后即刻出现症状。亦有在针刀治疗后半小时至数小时内发作，甚至还有报道在治疗后24小时始产生典型的气胸症状，值得注意。
1-气胸的症状可分为轻、中、重三种
（1）轻度气胸:一般无明显的自觉症状，或有胸闷气憋、胸部紧迫感、刺激性咳嗽、活动时胸部有牵拉样痛、呼吸短促。如空气进入皮下组织可有胸颈部皮下气肿。
（2）中度气胸:胸肋刺痛，胸部胀闷不舒，呼吸困难,持续剧烈的咳嗽，心悸不宁，不能平卧。尚有相应的肩背部、上肢沉痛及活动受限等。
（3）重度气胸:伤侧胸背部强烈刺痛，疼痛可向同侧肩及手臂放射，或向上腹部放射,并出现呼吸极度困难，四肢厥冷，烦躁出汗,神志昏迷等。如为血气胸,更有呼吸表浅，面容苍白，脉搏细速，血压下降等危急症状。
2.气胸的体征轻度气胸,体征不明显。中、重度气胸，呼吸速率加快，心率增加,可有鼻翼煽动。气管及心尖搏动均移向健侧，患侧肋间隙饱满、胸廓膨隆呼吸活动度及语颤音减弱或消失。叩诊呈过清音或浊鼓音。呼吸音减弱或消失，健侧呼吸音增强。端坐呼吸,发紺。血气胸，在患侧积液处叩诊呈实音。胸透或拍片可见气胸和肺组织压缩像。有的患者在针刀治疗当时无明显症状，数小时后才逐渐岀现胸闷，呼吸困难，胸痛等症。
3-X线检查胸部X线片:气胸部分透亮度增加，无肺纹,肺向肺门收缩，成透明团块，其边缘可见线状阴影的脏层胸膜。肺萎缩程度可从10%〜90%不等。如为血气胸，则可见液平面。X线检査，可证实肺萎陷和气胸的存在及其严重程度。不仅可以确定诊断，而且也指导治疗方案的选择。压缩程度分为：轻度«30%）冲度（31%〜50%）；重度（＞50%）。
最后,必须强调的是气胸发生后应尽可能避免误诊,气胸最易与晕针的症状发生混淆。如某患者在针刀治疗后诉胸闷、头晕，心慌，以为是晕针所致，遂开窗通气、饮温水等，但病情有增无减,才疑为气胸。放射科透视见右肺压缩50%,急送上级医院救治。
（三）处理方法
若针刀刺入过深怀疑造成气胸,可让患者休息10〜30分钟进行观察，如确诊为气胸,则采用相应措施
1-一般治疗患者要安静休息。
2-药物治疗在观察治疗过程中，为预防胸腔感染，常使用抗生素。伴有咳嗽时，给予镇咳药，以防继续加重气胸。
3-排气减压凡是患者在针刀治疗后短期内（1〜2h）出现明显胸痛、呼吸困难、肺萎缩在20%以上、症状有逐渐加重趋势,均应立即排气。常用方法如下:①穿刺排气:操作简便，尤其在病情紧急情况下，可立即排气，在病侧锁骨中线第2肋间，使用人工气胸器穿刺排气。②闭式引流排气:多数针刀所致气胸,为单纯性闭合气胸，一般经穿刺排气后，伤口可很快愈合。但也有少数患者穿刺效果不好，如临床症状和X线证实以及胸腔测压表明，穿刺后一度好转后又加重者,则需要进一步作胸腔插管及引流等。
4.对症治疗
（1）轻度气胸:患者无明显的气急、发叩，针刀后只有轻度胸部不适,活动后气短,经X线诊断肺压缩在10%〜15%以内者,而肺部无肺气肿等病变者,又没有妨碍气胸自然吸收的原发病,一般卧床休息5〜7日。据症酌情给予镇咳、止痛剂。为防感染，可考虑适当口服或注射抗生素。一般气体多可自行吸收而愈，但需随时注意观察,以防症状突然加重。如有条件者，可给予患者持续低流量吸氧或面罩高浓度吸氧。
（2）中度气胸:肺压缩超过30%但小于50%,或伴有肺气肿等病症者,应即令患者卧床休息，保持安静。症状严重者，转外科治疗。如果条件有限，为应急起见，可直接用50ml注射器刺入胸腔内抽气。一般用自动排气法,选一个粗针头，接口接上带小口的橡皮指套,消毒后在第二肋间隙锁骨中线处穿刺,这样在呼吸时，胸腔气体从小口排出体外,吸气时橡皮指套瘪回，气体不能进入胸腔，使胸腔内压逐渐减低。
（3）重度气胸:对胸片示肺压缩50%以上，且患者症状显示出明显的气胸，尤其是高压性气胸，用上法往往只能暂时应急，待病情稳定后，应马上转外科治疗,如釆用肋间切开施胸腔封闭式引流术等。
（4）血、液气胸:在采用上述治疗措施的基础上，配合抽取胸腔积血或积液。如出现休克症状，应配合输血、抗休克治疗。血
出不止者，须及时转外科手术止血。
应该强调的是，严重和比较严重的气胸属临床急症。在偏僻地区，因有的针刀医护人员缺乏基本救治知识,往往舍近求远将患者从农村送入城市医院,从而增加患者在途中的痛苦，甚至出现生命危险。一般患者多系单纯性气胸,应以当地处理为主。重症气胸必须转院者,在转院之前或转院过程中应进行必要的胸腔排气。护送的医务人员应携带胸穿用具,以备途中抽气，在紧急情况下可在一般穿剌针的针尾部缚一指套,消毒后刺入胸腔,用胶布固定在胸壁上，然后将指套顶端剪一2〜3mm小孔,解决应急排气，防止途中出现意外事故。
（四）预防方法
1-熟悉解剖肺在体表的投影，尤其是肺尖（肺裸区）在体表的投影。不仅要了解正常的肺胸壁解剖，还应该了解异常状态下的解剖。如病人在精神紧张的状态下屏住呼吸时,肺会膨胀，肺的投影将比正常时要扩大许多。如不注意这一情况，也会出现问题。
2-掌握胸背部针刀操作技巧在胸背部进行针刀操作时,定点要准确，严格按照操作规程进行。针刀绝大多数的操作都是以骨面为依托，这又是一个非常严格的规范。如果在胸廓周围进行针刀操作，其定点必须在肋骨面上、肩胛骨面上、胸骨、锁骨骨面上。也就是说，在胸廓上如果不能确定针刀下是骨面，也就不允许操作。如病变部位在肋间者，也要先达肋骨面,从肋骨上缘摸索至肋间，病灶在肋骨上者,针刀不离骨面，在肋骨上、下缘进行切割松解。锁骨上窝及肩井穴区域发生气胸的频率较高，与其深度较难掌握有关,因锁骨上窝是肺裸区，肩井穴区最近肺尖。右胸膜前界与右肺之间的间隙很小，加上胸膜最上部的胸膜顶,高出锁骨内侧端以上1〜3cm,所以针刀操作时，特别是右侧要十分注意，不可过深，并要仔细体会针感,这样也就不会出现失误。
3.固定位置一是患者体位舒适、固定，嘱其针刀操作时不要任意移动、，改变体位。二是医生押指宜轻、准、稳，以便掌握针刀进针深度。
4.重视观察病人对于胸背部进行针刀操作的患者，宜于治疗后休息*〜30分钟后再离院。在肩、背、胸部针刀操作过程中，如突然发生气急、胸闷或“虚脱”时,应先想到并发外伤性气胸的问题。有患者进针刀后立即“晕厥”容易被医生误为“晕针”，因此，凡是“晕针”患者出现胸闷、气急等，必须进一步检查，是否存在气胸问题。对有慢性气管炎、肺气肿和年老身体瘦弱、胸壁较薄者,针刺胸部时更要特别注意。-
总之，在胸背部针刀治疗时一定要定神静气，手如握虎，严防意外事故的发生。
天民针刀临床实操特训班报到须知
学习时间：2021年7月23号至7月29号， 7月22日号报到，23号上午8点半上课，7月29号下午5点结束。
学习地点：河北邢台信都区人民医院（原河北邢台县医院）
地址：河北省邢台市桥东区开元北路669号康复医学科
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