张天民教授针刀治疗跟痛症案例分享
发布时间：2016-08-04文字来源：未知点击数：
本文节选自《针刀医学临床100问》，主编张天民
五、跟痛症
患者：李某某，女，35岁，自由职业，于2013年7月1日来我院就诊。
主诉：双足跟部疼痛5年，加重2月
现病史：患者诉五年前无明显诱因出现双下肢小腿后侧及双足跟部疼痛，尤其在负重爬楼或跑步、跳跃后加重，疼痛持续发作，活动不利，久行久立后症状加重明显，休息后可稍缓解，疼痛的性质为刺痛。曾在当地施针灸、封闭及中药勳洗及一次针刀等治疗，上述症状有所缓解，但一直未愈。近2个月以来，患者双下肢小腿后侧及双足跟部疼痛加重，步行困难，严重影响其生活，为求诊治，遂来我科就诊。
既往史：患者既往体健，无外伤及其他特殊病史。
查体：患者，双足跟骨内侧结节、跖腱膜中央部及内侧部压痛（+），足背伸时，足跟疼痛症状加重。
辅助检查：2013.6.27于湖北中医药大学黄家湖医院拍双足跟正侧位X片示：“双侧跟骨骨刺”。门诊行心电图、血常规、胸片、血糖、凝血四项、肝肾功能、抗“O”及RF，均无明显异常。
诊断：跟痛症（双侧）
治疗：
2013年7月1日第一次针刀治疗：局麻下行左足跟部针刀治疗，在跟骨结节前下缘和内缘定点，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局部麻醉，用I型4号针刀对跖腱膜中央部及内侧部进行松解，术后被动牵拉左足跖腱膜2次，无菌纱布覆盖针刀口，绷带包扎。见图100
图100 跖腱膜结构及针刀松解示意图
2013年7月8日第二次针刀治疗：局麻下行右足跟部针刀治疗，方法同左侧。
2013年7月15日随访：患者足跟部疼痛症状明显改善，针刀伤口轻微疼痛，嘱其注意休息，未给予特殊处理。
2013年7月30日随访：患者足跟部疼症状消失，可以正常步行。
2014年6月13日拍片复查：患者双侧跟骨骨刺仍然存在，与术前相比明显变钝。
图102 患者针刀术前与术后1年跟骨骨刺对比图
讨论：压痛是跟痛症常见而且是诊断可靠的体征，压痛点常在跟骨内侧结节、跖腱膜中央部及内侧部，负重时因被动牵扯跖腱膜，可加重症状。X线片不是确诊的重要依据，X线可用于判断足弓情况及跟骨骨刺存在情况，但跟痛症和跟骨骨刺之间尚无确切对应关系，有很多患者没有跟骨骨刺但是足跟痛症状很重，也有不少患者长有跟骨骨刺但是没有足跟痛症状或是症状很轻。此位患者是较典型的跟痛症患者，双侧都长有跟骨骨刺。
跟骨骨刺不能切，因为针刀不是将跟骨骨刺剔除，所以在短时间内拍片复查，跟骨骨刺仍然存在，但是症状已基本消失，然而在一年以后的拍片复查中发现，跟骨骨刺有明显的变钝。这让我们对跟痛症的病因病理及骨质增生的形成机制有了重新的认识。骨质增生是人体对力平衡失调的自我修复和自我调节的结果，它本身不是引起疼痛的主要原因，跖腱膜的粘连瘢痕、起点处的应力集中才是引起疼痛的根本原因，故针刀松解跖腱膜的粘连和挛缩后，疼痛即可消失，骨质增生会逐渐变钝，不再影响患者的功能。
目前足跟痛的治疗方法有保守疗法和手术治疗方法。保守疗法包括口服消炎止痛药、局部理疗、局部封闭等，保守治疗有一定的效果,但是对跖腱膜的松解不彻底，复发率高，而开放性手术虽然可以较彻底的松解粘连，但手术瘢痕又会引起二次粘连，导致疾病复发。针刀治疗跟痛症是以闭合性手术的方式，对挛缩的跖腱膜进行整体松解，以恢复足跟部的力学平衡。因针刀治疗是闭合性微创手术，既能对跖腱膜进行有效的松解，又不会出现手术瘢痕引的二次粘连，是临床上治疗跟痛症有效的方法。
此位患者除了行针灸、理疗、封闭等治疗外，也在当地做过一次针刀松解，但是其针刀治疗方法只是针对压痛点进行治疗，而且针刀治疗的部位较浅，没有对跖腱膜进行有效的松解，虽有一定的效果，但很快的复发了。针刀整体松解术治疗方法是对跖腱膜起点的应力集中部位（中央部及内侧部）同时进行整体松解，并且针刀需要到达骨面再进行针刀操作。与单纯压痛点治疗相比，其疗效显著、不易复发。
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